Samenvatting
Achtergrond
Het optreden van acute ischemie of een myocardinfarct bij een patiënt met een allergische reactie staat bekend als het allergisch acuut coronair syndroom of het Kounis-syndroom.
Casus
Een 63-jarige man kreeg postoperatief een anafylactische reactie op een intraveneuze gift diclofenac. Tijdens de behandeling van de anafylaxie trad myocardischemie op, achtereenvolgens veroorzaakt door een spasme van de rechter coronairarterie en een occlusie van de ramus interventricularis anterior (‘left anterior descending artery’) van de linker coronairarterie. Ondanks een percutane coronaire interventie trad infarcering van de voorwand op. Een verminderde linkerventrikelfunctie resteerde.
Conclusie
Bij patiënten met het Kounis-syndroom dient de therapie zich te richten op zowel de allergische reactie als het acuut coronair syndroom. Snelle herkenning en behandeling van dit syndroom heeft grote invloed op de prognose.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Waarom kon deze casus een interessante casus kon worden?
Een lipoom is een goedaardig onderhuids vetgezwel. Op harde medische gronden is chirurgische behandeling niet nodig. Esthetische of mechanische hinder kan hiervoor wel reden zijn. Lipomen kunnen in principe in de eerste lijn verwijderd worden.1) Lipomen van grote omvang of op een lastige locatie zijn reden voor verwijzing. Als huisarts zou ik verwachten dat, net als in de eerste lijn, bij tweedelijns verwijdering gekozen wordt voor of ook locale anesthesie of geleidingsanesthesie. In deze casus wordt gekozen voor algehele anesthesie bij een voor zover te beoordelen verder gezonde man. Na afloop van de lipoomverwijdering op zijn hand krijgt de patiënt op de verkoeverkamer intraveneus diclofenac toegediend. Ongetwijfeld hield men daarbij rekening met de eventuele noodzaak van extra maagbescherming. De reden waarom de patiënt diclofenac kreeg is onduidelijk.
Diclofenac heeft onder de NSAIDs de reputatie het meest cardiovasculair belastend te zijn, ook op korte termijn. 2) De anafylactische reactie die optrad in deze casus is dramatisch. Hij is echter ook illustratief voor het gegeven dat geneesmiddelen meer doen dan alleen een lokaal (pijn)probleem aanpakken. Het hele lijf inclusief het hart (!) wordt betrokken bij het toedienen van geneesmiddelen. Het is te verwachten dat de snelheid en de intensiteit waarmee dit gebeurt nog groter is na intraveneuze toediening, zoals deze dramatische casus laat zien. Misschien had deze casus als interessante casus geen publicatie op hoeven leveren?
Hein Janssens, huisarts/hoofdredacteur Ge-Bu (Geneesmiddelenbulletin)
1) Handboek verrichtingen in de huisartsenpraktijk. Redactie: Goudswaard AN, in ’t Veld CJ, Kramer WLM. Prelium (Houten/Utrecht), NHG (Nederlands Huisartsen Genootschap) 2014. Hoofdstuk 59, pagina 341.
2) Nieuwhof MAE. Cardiovasculaire risico’s van diclofenac. Gebu 2019. 53 (1): 12-15. (www.ge-bu.nl/artikel/cardiovasculaire-risico-s-van-diclofenac)
reactie auteurs
Wij danken collega H. Janssen voor zijn reactie.
Onze aanleiding tot publicatie bestond uit het verspreiden van kennis over het Kounis syndroom. Collega Janssen is terecht onder de indruk van de dramatische respons na het toedienen van een medicament. Hij maakt in zijn commentaar echter gebruik van enkele niet-onderbouwde aannames en suggesties.
Er was sprake van informed consent van patiënt voor klinische behandeling van het lipoom onder narcose. Indien patiënt de ingreep onder geleidingsanesthesie had kunnen en willen ondergaan, dan was hij nooit naar de tweede lijn verwezen. Een behandeling onder narcose kent bij een gezonde patiënt zeer weinig risico’s. Bovendien mist de gedachte dat de algehele anesthesie heeft bijgedragen aan het ontstaan van het Kounis syndroom een wetenschappelijke grondslag.
Er is inmiddels voldoende literatuur beschikbaar die aantoont dat adequate behandeling van postoperatieve pijn leidt tot een sneller postoperatief herstel en tot vermindering van complicaties op de korte en lange termijn (zoals het ontstaan van chronisch postoperatieve pijn), ook na relatief kleine ingrepen (1,2). NSAID’s spelen een cruciale rol bij de adequate behandeling van acute postoperatieve pijn. Het toedienen van eenmalig diclofenac intraveneus kent dan inmiddels ook een algemeen verspreid gebruik in ziekenhuizen, bijvoorbeeld op de SEH en de recovery. De onderzoeken met betrekking tot de cardiale belasting door diclofenac (overigens niet van toepassing na eenmalige toediening) zijn interessant, maar hebben niets te doen met het Kounis syndroom waarbij de pathogenese verloopt via mestceldegranulatie.
De suggestie dat de intraveneuze route bepalend is geweest voor het ontstaan van de anafylactische reactie wordt niet ondersteund in een review over het Kounis syndroom (3). Hieruit blijkt dat deze zeldzame aandoening in de meeste gevallen optreedt na antibiotica, insectenbeten of voedingsmiddelen.
1. Gan TJ. Poorly controlled postoperative pain: prevalence, consequences, and prevention. J Pain Res2017;10:2287-98
2. Hoofwijk DMN, Fiddelers AAA, Peters ML, Stessel B, Kessels AG, Joosten EA, Gramke HF, Marcus MAE. Prevalence and predictive factors of chronic postsurgical pain and poor global recovery one year after outpatient surgery. Clin J Pain, 2015 Dec;31(12):1017-25
3. Abdelghany M et al. Kounis syndrome: a review article on epidemiology, diagnostic findings, management and complications of allergic acute coronary syndrome. Int J Cardiol2017 Apr1;232:1-4
E. (Eef) Hofland, anesthesioloog Zuyderland Ziekenhuis
Dr. D. (Daisy) Hoofwijk, anesthesioloog Zuyderland Ziekenhuis
Dr. Wouter A. Pluijms, anesthesioloog Zuyderland Ziekenhuis
Rory D. O'Connor, SEH-arts Zuyderland Ziekenhuis