Kostprijs per gewonnen levensjaar: trends en tegenstrijdigheden

Groningen, januari 2007,

Smulders en Thijs signaleren een trend bij de beoordeling van de kosteneffectiviteit van interventies, namelijk van ‘kosten per voor kwaliteit gecorrigeerd gewonnen levensjaar’ (‘quality adjusted life year’; QALY) naar ‘kosten op macroniveau’ (2006:2467-70). Naar mijn mening gaat het hier noch om een trend, noch om een tegenstrijdigheid, maar om een situatieafhankelijke keuze. Een QALY maakt verschillen in kosteneffectiviteit tussen interventies zichtbaar. De QALY kan op interventieniveau ook als maat voor de maximumvergoeding worden gebruikt.

De financiering van de zorg kent haar grenzen in de staatsbegroting. Bij een interventie die door het totale beslag op de collectieve middelen andere zorgvormen ‘verdrukt’, moet de prijs per behandeling maal het aantal patiënten een rol spelen in de vergoedbaarheid. De interventies in het artikel met een hoge prijs per QALY, te weten dialyse en longtransplantatie, zijn relatief beperkt wat betreft het aantal patiënten, waardoor de QALY bruikbaar kan zijn.

De risicovermindering van hart- en vaatziekten met cholesterolverlagers heeft op macroniveau een zodanige financiële omvang dat de vergoedbaarheid van andere vormen van zorg wordt verhinderd. In de CBO-richtlijn ‘Cardiovasculair risicomanagement’ kiest men daarom een aanvaardbare maat voor risicovermindering, tevens rekening houdend met de aanvaardbaarheid van het beslag op het totale gezondheidszorgbudget en van medicalisering van grote aantallen gezonde personen (www.cbo.nl). Andere opmerkelijke aspecten in dit voorbeeld: kosten per QALY zijn afhankelijk van de keuze van geneesmiddel, hoge kosten op macroniveau zijn afhankelijk van risicoreductie en keuze van geneesmiddel, en het gaat hier om preventie in plaats van curatie.

De richtlijn werd in eerste instantie niet gedragen door diverse wetenschappelijke verenigingen vanwege beperking in middelen en financieel uitgangspunt.1 De internationale ‘trend’ is juist gericht op een veel grotere risicovermindering, te bereiken met sterkere verlaging van lipideprofiel met gebruik van ‘nieuwere’ statinen. Bovendien moet dan een veel grotere populatie preventief worden behandeld. Een verlaging van de concentratie ‘low-density’-lipoproteïne (LDL) met agressieve behandeling onder het motto ‘hoe lager, hoe beter’ is hierbij echter net zo onmatig als de leuze ‘groot is mooi en veel is lekker’ (uitspraak van Olie B. Bommel).2 De kosten op macroniveau worden hierdoor op twee manieren sterk verhoogd: veel duurdere medicatie en een grotere populatie; dit zou leiden tot een kostenstijging, tot maar liefst 2 miljard euro per jaar. De ‘onbegrensde’ risicodaling medicaliseert bovendien een zó groot deel van de bevolking dat het risico onverzekerbaar wordt. Van ‘verzekering’ wordt het een ‘omslagstelsel’.

Als het berekende risico ook kan worden verminderd door te stoppen met roken, ligt het voor de hand risicovermindering niet alleen afhankelijk te maken van preventieve medicatie. Indien bij de risicoberekening voor vergoeding van preventie, roken als rekenfactor wordt uitgesloten en men het risico op hart- en vaatziekten beperkt tot ‘20%’, kunnen preventieve doelen worden bereikt met goedkopere en effectieve cholesterolverlagers. Dan is de populatiegrootte wellicht aanvaardbaar en is preventie met collectieve middelen nog haalbaar. Goedkopere cholesterolverlagers kunnen dan zonder voorwaarden worden vergoed, de duurdere alleen bij groepen met een zeer hoog risico die aantoonbaar met de goedkopere statinen onvoldoende resultaat hebben. Een grotere vermindering van het risico wordt een vrijwillige keuze met een eigen bijdrage voor de bijbehorende preventie.

Groningen, februari 2007,

Smulders en Thijs hebben een belangrijk maatschappelijk en medisch discussiepunt aan de orde gesteld: hoever gaan ‘we’ en wie betaalt/bepaalt (2006:2467-70)? De NHG-standaard ‘Cardiovasculair risicomanagement’ is door de beroepsgroep zonder publiek debat opgesteld en door de ledenvergadering van de NHG vastgesteld. Dat is in lijn met de professionele onafhankelijkheid. Echter, de standaard ‘Cardiovasculair risicomanagement’ betrekt in een medisch-inhoudelijke ook een financiële overweging. Dit is conform de artseneed, waarin de verantwoordelijkheid voor samenleving en het bevorderen van de toegankelijkheid van de gezondheidszorg expliciet worden genoemd. Een relatie met een publiek debat ligt dan wel voor de hand.

Auteurs hebben de oproep in mijn ingezonden brief om te komen tot een betaalbare/verzekerbare vergoeding voor risicopreventie opgevat als een voorstel om behandeling uit te sluiten bij rokers (2007:441-2). Dit is een misvatting en raakt de kern van mijn betoog. Roken is een risicofactor en moet in de risicoberekening de rol spelen zoals de richtlijn bepaalt. Het volgen van de NHG-standaard moet niet anders zijn bij rokers dan bij niet-rokers. Mijn betoog betreft de vergoeding van deze risicopreventie. Indien een roker individueel een vermijdbaar risico neemt, vind ik dat de mogelijk bijbehorende preventie van deze risicovergroting niet ten laste van de gemeenschap zou moeten komen. Vergoeding van het één leidt onontkoombaar tot onthouding van iets anders.

In deze lijn heb ik ook gesteld dat de vergoeding van een onbegrensde risicoverlaging (‘hoe lager, hoe beter’) wél begrensd kan en moet worden.

Indien men zijn risico tot onder een maatschappelijk overeengekomen grens wil verminderen, moet dit een individuele keuze zijn en ook buiten een collectieve verzekering vallen. Indien onvoldoende preventie echter leidt tot een medische behandeling, moet de vergoeding van deze behandeling vervolgens wel ten laste van de collectiviteit komen (solidariteitsbeginsel).

De criteria ‘medisch noodzakelijk’ en ‘evidence-based’ moet de medicus wel toepassen, maar toepassing hiervan hoeft niet automatisch tot vergoeding te leiden. Dát moet de kern van een maatschappelijke discussie worden.

Amsterdam, maart 2007,

Over het belang van het publieke debat bij het vaststellen van vergoedingscriteria valt veel te zeggen. De professionele onafhankelijkheid sluit in ieder geval niet uit dat gevolgtrekkingen uit het publieke debat moeten worden meegewogen.

Wij hebben de brief van de heer Van Dam niet verkeerd begrepen, want ook wij spreken in onze reactie op zijn eerdere brief over de rol van roken bij het vaststellen van vergoedingscriteria, niet van behandelcriteria. Een goede discussie over de rol van roken als vergoedingscriterium is prima. In die discussie moet evenwel niet ongenuanceerd worden gesproken over roken als bewuste en vrije individuele keuze. Bij rookverslaving spelen immers ook factoren die niet tot het domein van de individuele keuzevrijheid behoren een rol: sociaaleconomische klasse, rookgedrag bij ouders en familieleden, commerciële reclamecampagnes en, niet te vergeten, biologische predispositie voor de ontwikkeling van een rookverslaving. Schattingen van de genetische bijdrage aan rookverslaving variëren van 46 tot 84%.1

Tenslotte is het belangrijk om zich te realiseren dat ook voor andere risicofactoren dit soort overwegingen een rol kan gaan spelen. Als iedereen bijvoorbeeld een ideaal lichaamsgewicht zou hebben, dan zou de prevalentie van hypertensie en diabetes mellitus met meer dan 50% gereduceerd worden. Is het niet hebben van een ideaal gewicht ook een individuele keuze? Ieder pondje ging toch immers door het mondje? De voorgestelde maatschappelijke discussie is noodzakelijk, maar niet eenvoudig.