Klinisch denken en beslissen in de praktijk. Koorts, purpura en krachtsverlies bij een 29-jarige vrouw

Amsterdam, augustus 2002,

Zowel de collega's Van Ketel en Van Elsacker-Niele, als collega Zegerius, wijzen op het belang van een goede intercollegiale samenwerking tussen laboratorium en kliniek, en tussen verschillende klinische specialismen. Uit de reactie van de microbiologen klinkt door dat de clinicus soms een moeizame partner in de samenwerking met het laboratorium kan zijn. Achteraf had wellicht een snelle revisie van het grampreparaat, zoals door Van Elsacker-Niele wordt gesuggereerd, alsmede een meer genuanceerde uitslag hiervan, zoals door Van Ketel wordt gesuggereerd, geleid tot een snellere diagnosevorming. Dat de onderlinge samenwerking hierbij van cruciaal belang is kunnen wij alleen maar beamen. Gedurende het (korte) beloop van de beschreven ziektegeschiedenis was zowel de neuroloog als de microbioloog nauw betrokken. Zij zijn in de casus aangeduid als de behandelaars van patiënte. Aangezien er geen problemen in deze onderlinge samenwerking waren, is bij de beschrijving van deze casus hier niet specifiek op ingegaan.

Tezamen met collega Stork onderschrijven wij het belang van een zorgvuldig lichamelijk onderzoek, zeker ook in een acute situatie als deze. Als een diastolisch geruis zou zijn opgemerkt, was dit wellicht direct gevolgd door een echocardiografisch onderzoek. Dat in dit geval een souffle niet werd opgemerkt, is wellicht te wijten aan de meestal zachte souffle bij aortaklepinsufficiëntie, die bovendien moeilijk is vast te stellen bij een patiënt die beademd wordt en een tachycardie heeft. Hematurie was op zich een belangrijk gegeven geweest om de diagnose ‘infectieuze endocarditis’ op het spoor te komen. Bij een ernstig zieke patiënt als deze wordt echter altijd een urinekatheter ingebracht, die op zich aanleiding geeft tot hematurie en dus de specificiteit van onderzoek van het urinesediment belangrijk doet dalen.

Zoals collega Meijler terecht oppert, is het ECG in beginsel mogelijk verkeerd beoordeeld. Dat er bij de figuur wordt uitgegaan van een supraventriculaire tachycardie in plaats van een sinustachycardie heeft als reden dat de betrokken clinici P-toppen in dit ECG niet goed konden waarnemen. Hierbij heeft men aangenomen dat een sinustachycardie ook behoort tot de groep van supraventriculaire tachycardieën. Een kwestie van semantiek. De betrokken clinici gingen overigens niet uit van een primair myocardinfarct, maar van een secundair myocardinfarct door septische embolieën vanuit de aortaklep. Zekerheid is helaas niet gegeven, daar toestemming tot obductie niet werd verkregen.

Leiden, september 2002,

In de casus van Van den Born et al. (2002:1532-7) werd het klinisch denken en beslissen in de praktijk beïnvloed door een grampreparaat van een huidstans waarin gramnegatieve diplokokken aanwezig leken. Er werd geconcludeerd dat er waarschijnlijk een meningokokkeninfectie bestond. Na intubatie werd de patiënte naar een tertiair centrum overgeplaatst. De clinicus aldaar hield al snel rekening met een foutieve uitslag van het grampreparaat, noemde ook enkele andere bacteriële infecties, maar veranderde de therapie niet. In de beschouwing wordt deze voorbarige afsluiting van de differentiaaldiagnose aangeduid als ‘premature closure’. Ongeveer 36 uur na opname in het tertiair centrum overleed de patiënte en na haar dood kwam het bericht dat Staphylococcus aureus in de bloedkweken en het huidbiopt was aangetroffen.

Het commentaar van de clinicus op deze casus roept bij ons enkele vragen op wat betreft de uitslag van het doorgebelde grampreparaat van het huidbiopt. Het bleek niet mogelijk te zijn te traceren wie de uitslag had afgegeven. Dit bevreemdt ons, omdat bij belangrijke diagnostische vraagstellingen een microbioloog de uitslag autoriseert en de meeste microbiologische laboratoria de telefonisch doorgegeven cito-uitslagen registreren.

Vervolgens komt de clinicus op grond van zijn eigen ervaringen met de uitspraak dat het grampreparaat van een huidbiopt moeilijk te beoordelen is en ook zijn hem geen studies bekend over de betekenis van grampreparaten van huidbiopten. Echter, in 1917 verscheen de eerste publicatie over microscopisch onderzoek van huidafwijkingen bij meningokokkeninfecties.1 In de literatuur na 1990 zijn er 2 studies verschenen over de waarde van het grampreparaat van huidbiopten bij het vermoeden van een meningokokkeninfectie.2 3 In een Nederlandse studie bij 51 patiënten met huidafwijkingen en een bacteriologisch bewezen meningokokkeninfectie werd een sensitiviteit van 51% gevonden van het grampreparaat van een aspiraat of een biopt uit de huidafwijkingen.2 In een subgroep van patiënten met meningokokkensepsis was de sensitiviteit 72%. Een belangrijke bevinding in deze studie was dat zelfs 13 uur na het starten van de antibioticatherapie een kweek van een huidafwijking nog positief kon zijn, in tegenstelling tot bloedkweken en liquorkweken. Een studie in Ierland bij 52 patiënten leverde een sensitiviteit van het grampreparaat van 80% van een uitstrijk van petechiën.3 Bij 14 (27%) van de 52 patiënten was het onderzoek van de huidafwijkingen positief en bleven bloedkweken en liquorkweken negatief. Bij patiënten met chronische meningokokkemie en huidafwijkingen is ook gemeld dat soms alleen microbiologisch onderzoek van het huidbiopt positief is.4

Patiënten bij wie bij presentatie sterk aan een meningokokkeninfectie wordt gedacht, krijgen snel antibiotica toegediend, vaak al vóór hun aankomst in het ziekenhuis. Dit kan de microbiologische diagnostiek verstoren. Om die reden hebben wij in maart 2002 in het Leids Universitair Medisch Centrum de diagnostiek uitgebreid met een onderzoek van een huidbiopt als er een klinisch vermoeden bestaat van een meningokokkeninfectie met huidafwijkingen. Uit het centrum van de (niet gedesinfecteerde) afwijking wordt met een 3-mm-stansbiopteur een biopt genomen dat in steriel fysiologisch zout voor cito-onderzoek naar het microbiologisch laboratorium gaat. Tot nu toe zijn 18 patiënten onderzocht, van wie 13 een microbiologisch bewezen meningokokkeninfectie hadden. Van deze 13 patiënten (meestal al kortdurend behandeld met antibioticatherapie) werden in het huidbiopt bij 7 (54%) in het grampreparaat bacteriën gezien die erg deden denken aan meningokokken en was de kweek van het biopt bij 6 van hen positief. Bij 2 (15%) van de 13 waren bloedkweken en kweken van liquor negatief en was alleen de kweek van de huid positief (1 serogroep B, 1 serogroep C). Beiden waren vooraf door de huisarts behandeld met antibiotica. De kweekuitslagen en serogroepen van de meningokok hebben vooral voor het beleid van de Gemeentelijke Geneeskundige en Gezondheidsdienst consequenties gehad, omdat infecties met serogroep C (anders dan met serogroep B) met vaccinatie te voorkomen zijn.

Wij concluderen dat microbiologisch onderzoek van een huidbiopt een belangrijke plaats in de diagnostiek van meningokokkeninfecties heeft. Wel zijn wij van mening dat de specificiteit onvoldoende bekend en onderzocht is, zodat een uitspraak over de positief en negatief voorspellende waarde (nog) niet mogelijk is.

Amsterdam, oktober 2002,

Zoals collega's Kuijper et al. terecht opmerken is een microbiologische uitslag altijd geautoriseerd. Het betrof hier slechts een voorlopige uitslag, die door een van de artsen uit het ziekenhuis van presentatie werd doorgebeld. Mede vanwege het tijdsbeloop tussen presentatie en het schrijven van het artikel viel helaas niet meer te achterhalen hoe de fout-positieve uitslag van het grampreparaat is ontstaan.

Wij danken Kuijper et al. voor de waardevolle aanvulling met betrekking tot het nut (en de sensitiviteit) van een huidbiopsie bij het vermoeden van een meningokokkensepsis. Zoals werd opgemerkt, is er weinig bekend over de specificiteit (het aantal fout-positieven) van het grampreparaat.