Normale liquor bij klinisch vermoeden van bacteriële meningitis

Nijmegen, oktober 1994,

In hun klinische les benadrukken Gonera-de Jong et al. het belang van herhaling van een liquorpunctie (LP) bij vermoeden van een bacteriële meningitis (1994;2033-5). Hoewel deze bewering in zijn algemeenheid juist is, geldt ze onzes inziens niet voor het specifieke geval van de hier beschreven acute meningokokkeninfecties. Vóór iedere meningokokkenziekte passeert de meningokok het naso-orofarynxslijmvlies. Vanuit deze bacteriëmische fase ontwikkelt zich in het algemeen sepsis, septikemie of meningitis, ziektebeelden die qua klinische presentatie en beloop duidelijk verschillen.12

In het eerste geval ontstaat een fulminante meningokokkensepsis (FMS). Kenmerkend zijn de korte anamnese van enkele uren, het bestaan van shock, de zich snel uitbreidende hemorragische huidafwijkingen en het ontbreken van meningitis. De endotoxineconcentratie in het bloed is sterk verhoogd, die in de liquor meestal niet.3 Kweken of Gram-preparaat van huid of bloed zijn positief, die van de liquor meestal negatief.4 Antibiotische en maximale ondersteunende therapie is aangewezen.

In het tweede geval is er een meningokokkenseptikemie zonder shock of meningitis. Kenmerkend zijn de huidafwijkingen (‘rash’ of petechiae) en de afwezigheid van meningitis. De endotoxineconcentratie in het bloed is licht verhoogd. Kweken of Gram-preparaat van bloed of huid zijn vrijwel altijd positief, die van de liquor negatief. Antibiotische behandeling is voldoende. In de praktijk is deze vorm moeilijk met zekerheid te herkennen. De vroege bacteriëmische fase van een meningitis kan zich op dezelfde wijze presenteren, de behandeling is in beide gevallen echter hetzelfde. Het kan evenwel ook gaan om een zich wat traag ontwikkelde FMS, daarom is nauwgezette bewaking op het ontstaan van shock zeker nodig.

In het derde geval wordt de bacteriëmische fase vaak als een ‘griepachtig’ gevoel ervaren en volgt opname pas als zich meningitis heeft ontwikkeld. Kenmerkend zijn de wat langere anamnese van ongeveer een dag en de meningeale prikkeling. Petechiae zijn vaak maar niet obligaat aanwezig. De endotoxineconcentratie in het bloed is laag, die in de liquor hoog. Kweek of Gram-preparaat van bloed en huid is meestal negatief terwijl de liquor nu wel de diagnose oplevert.

Het is juist de àfwezigheid van meningitis die de clinicus verdacht moet doen zijn op het bestaan van FMS met haar acuut levensbedreigende complicaties. De áánwezigheid van meningitis bewijst dat de patiënt kans heeft gezien de voorafgaande bacteriëmische fase te overleven, de prognosis quoad vitam is dan ook beter dan bij FMS.

Bij vermoeden van meningokokkenziekte dient zo snel mogelijk bateriologisch onderzoek te worden verricht, bij voorkeur een Gram-preparaat en kweek van bloed, hemorragische huidafwijking en liquor, en dient – ook bij negatieve uitslagen van het liquoronderzoek – antibiotica-toediening gestart te worden. Is de uitslag van het liquoronderzoek negatief, dan is vaak binnen een half uur de diagnose te stellen op het Gram-preparaat van de huid.4 Zo niet, dan is meestal binnen 18-24 uur de bloedkweek positief. Bij alle in de klinische les beschreven patiëntjes werd de bacteriologische diagnose op deze manier duidelijk. Het in dit stadium alsnog verrichten van een liquorpunctie betekent een extra risico en verandert het beleid niet.5 Daarom is onzes inziens een tweede liquorpunctie bij meningokokkeninfecties niet geïndiceerd.

Amsterdam, oktober 1994,

In hun klinische les vragen de collegae Gonera-de Jong et al. aandacht voor de initiële presentatie van bacteriële meningitis. Zij beschrijven 3 patiënten bij wie meningitis vermoed wordt, maar bij wie geen liquorafwijkingen gevonden worden en die uiteindelijk meningokokkenmeningitis bleken te hebben. Graag wil ik bij deze les een aantal kanttekeningen plaatsen.

Als systemische presentaties van meningokokkenziekte kunnen worden onderscheiden: sepsis, meningitis en een combinatie van sepsis èn meningitis. De fase waarbij de meningokok zich verplaatst vanuit de keel naar de meningen (of andere organen) behoeft nauwelijks symptomen te geven maar leidt bij een aantal patiënten tot septische shock. Dit ziektebeeld wordt gekenmerkt door shockverschijnselen en diffuse intravasale stolling, tot uiting komend in petechiae en purpura. Uit een analyse van ons patiëntenbestand over de afgelopen 8 jaar (125 patiënten met meningokokkenziekte, deels prospectief deels retrospectief onderzocht) komen als belangrijkste symptomen van septische shock bij meningokokkeninfectie naar voren: verminderde perifere circulatie, zich uitend in grauw-bleek zien, verhoogde delta-temperatuur (trectaal – tperifeer > 5°), vertraagde ‘capillary refill’ (> 5 s), tachycardie (hartfrequentie hoger dan op grond van de temperatuur kan worden verklaard), hypotensie en huidbloedingen. Kenmerkende klachten zijn braken, veranderd bewustzijn en meestal is tevoren een hoge temperatuur gemeten (> 39°C). Omdat de prognose nauw samenhangt met de initiële presentatie (mortaliteit van meningokokkenziekte bij septische shock 48,5%, bij meningitis 3,8% en bij de combinatie 13,8% in onze patiëntenpopulatie is het noodzakelijk de patiënt bij opname adequaat te categoriseren. Nauwkeurige evaluatie van de hemodynamiek, continue bewaking en tijdige ondersteuning van de circulatie zijn absoluut noodzakelijk in het geval van meningokokkensepsis.

Bij alle drie de beschreven patiënten waren symptomen aanwezig die bij meningokokkensepsis worden gezien. De diagnose wordt ondersteund door het feit dat ook petechiae werden waargenomen (waaruit meningokokken werden gekweekt) en dat bij twee van de drie patiënten dopamine moest worden gestart ter bestrijding van de shock. Helaas ontbreken de gegevens omtrent de hemodynamische graadmeters van deze patiënten bij opname en gedurende de uren hierna. Dit is jammer omdat zo een kans is gemist de combinatie van sepsis en meningitis door Neisseria meningitidis onder de aandacht te brengen. Immers, meningitis in combinatie met sepsis verdient een andere therapeutische benadering, mede gezien de hogere sterfte die hierbij wordt waargenomen, vergeleken bij meningitis alleen. Graag verwijs ik in dit verband naar een artikel van Vos et al.1 De drie beschreven patiënten met de genoemde symptomen en negatieve liquorbevindingen vertonen de kenmerken van beginnende meningokokkenmeningitis na een (gelukkig) niet ernstig verlopen septische fase.

Tilburg, november 1994,

Collega Derkx stelt dat wij een kans gemist hebben de combinatie van sepsis en meningitis onder de aandacht te brengen. Naar wij stellig menen, hebben wij dit nu juist wèl gedaan, door het beschrijven van patiënt A en B. Patiënt A had bij opname tekenen van meningeale prikkeling en kreeg later tekenen van septische shock (tachycardie, dalende bloeddruk en afgenomen capillaire ‘refill’), echter zonder petechiae of purpura op dat moment. Ook patiënt B meldde zich met tekenen van meningeale prikkeling en kreeg later tekenen van septische shock (verslechterende perifere circulatie en daling bloeddruk) en petechiae. De initiële presentatie was dus niet die van een klassieke septische shock bij meningokokkenziekte. Collegae Van Deuren et al. stellen dat de afwezigheid van meningitis de clinicus verdacht moet doen zijn op FMS. Patiënten A en B hadden echter juist klinisch meningeale prikkeling, initieel zonder tekenen van septische shock.

In tegenstelling tot hetgeen Derkx stelt, vertoonden deze twee patiënten niet het beeld van een beginnende meningokokken meningitis na een mild verlopen septische fase, maar eerder het beeld van een klinische meningitis vóór een septische fase, de reden waarom de tweede liquorpunctie bij deze patiënten verricht werd.

Patiënt C meldde zich initieel zonder meningeale prikkeling, zonder septische shock en zonder petechiae. Pas in tweede instantie ontwikkelde zich een beeld van meningitis met petechiae, echter zonder septische shock.

Dit illustreert des te meer het brede spectrum waarmee meningokokkenziekte zich kan presenteren en de onduidelijkheid van de te hanteren definities voor de verschillende klinische beelden.1 Mits de contra-indicaties voor liquorpunctie in acht worden genomen, rechtvaardigt dit onzes inziens herhaling ervan.2