Kleine kwalen in de huisartsgeneeskunde; fluor vaginalis zonder ontstekingsverschijnselen als klacht

Amsterdam, februari 1987,

Njoo en Lens doen suggesties voor het beleid van de huisarts bij ‘excessieve fluor zonder ontstekingsverschijnselen’ (1987;152-5). Ons inziens levert dit artikel in de rubriek Voor de praktijk, een weinig bruikbaar produkt op.

1. Het begrip ‘fluor vaginalis zonder onstekingsverschijnselen als klacht’ wordt door de auteurs niet gedefinieerd. Wat verstaan zij precies onder ontstekingsverschijnselen? Zij noemen aard van de fluor, erytheem, oedeem en krabeffecten als mogelijke bevindingen bij uitwendige inspectie. Interpretatie van deze verschijnselen toont echter nogal wat ‘interdoktervariatie’.1 Het is opmerkelijk dat niet vermeld wordt dat bij Gardnerella vaginalis-infectie verschijnselen die wijzen op een ontsteking (bijv. toename van leukocyten in het natte preparaat) meestal afwezig zijn. Verwarrend is dat later in het artikel onder ‘fluor zonder ontstekingsverschijnselen’ ook verstaan wordt fluorklachten waarbij geen micro-organisme te vinden is en (of) waarbij geen toename van leukocyten te constateren is in het directe preparaat.

2. Terecht wordt vermeld dat G. vaginalis mogelijk geen pathogene bacterie is. Maar de discussie is inmiddels verder gevorderd dan de auteurs weergeven. In de recente literatuur wordt de term bacteriële vaginose gehanteerd om een syndroom aan te duiden, waarbij drie van vier criteria positief zijn (homogene fluor, pH groter dan 4,5, positieve aminetest en ‘clue'cellen in het fysiologische-zoutpreparaat). Kweken leveren meestal een combinatie van anaëroben en gardnerella op. Er is sprake van een verstoring van het vaginale micromilieu, waarvan de oorzaak nog onopgehelderd is.

3. ‘Vrouwen met excessieve fluor albus ... worden in de huisartspraktijk regelmatig gezien.’ Wie bepaalt wat excessief is? Iedere huisarts weet hoe vaak het voorkomt dat een patiënte klaagt over veel afscheiding en dat er bij inspectie in speculo weinig te vinden is en omgekeerd (veel afscheiding en weinig of geen klachten).

4. Waar een gebrek aan literatuur wordt genoemd over het beschreven probleem, is het jammer dat de onderzoeken van Komaroff et al. en van Berg et al. onvermeld blijven.23 De laatsten deden een onderzoek onder vrouwen in een ‘family practice’ in de V.S. en vonden bij ruim 30% van hen geen microbiële oorzaak voor vaginale klachten. En over de situatie in Amsterdam zijn gegevens beschikbaar uit het Peilstationprojekt over fluor vaginalis die door de huisarts niet pathogeen wordt bevonden.4 (Een derde van de groep die bij de huisarts klaagt over fluor vaginalis.)

Vught, januari 1987,

In het voor de dagelijkse praktijk belangrijke artikel van K.H.Njoo en P.Lens (1987;152-5) staat dat er niet veel medische literatuur is over fluor zonder ontstekingsverschijnselen bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd. Graag wil ik de weg wijzen naar meer medische gegevens hierover. Met name in zoverre het gaat om het veranderlijke cervixslijm dat onder invloed van het wisselende hormonenpeil in verschillende vormen wordt afgescheiden. Dit cervicale mucus heeft vele verschijningsvormen en komt in verschillende hoeveelheden voor. Iedere vruchtbare vrouw heeft haar individuele mucuspatroon. Onmiddellijk na de menstruatie is er gewoonlijk een paar dagen geen slijm (droog gevoel aan de vulva) ofwel al gauw dik, klonterig of plakkerig slijm. Bij het stijgen van het oestrogeenpeil wordt het slijm vloeibaarder en helderder, draderig als rauw eiwit, min of meer uitrekbaar (soms tot 12 cm), glibberig of heel dun en nat. Dit geeft een glad en nat gevoel aan de vulva. Het eiwitachtige slijm kan wolkig wit zijn of door bloedbijmenging roze, rood of bruin gekleurd. Deze kleuring wijst op een naderende ovulatie. Na de ovulatie verandert het slijm onder invloed van progesteron. Het wordt dik, wit of geel, plakkerig of het verdwijnt geheel.

Wanneer een vrouw dagelijks de veranderingen van haar mucuspatroon volgt, krijgt zij inzicht in haar vruchtbare en onvruchtbare dagen. Endocrinologen hebben hormonaal onderzoek gedaan bij vele honderden vrouwen gedurende een groot aantal jaren, om na te gaan in hoeverre de mucuswaarnemingen van vrouwen overeenkwamen met veranderingen in het hormonenpeil. Dit is in wetenschappelijke publikaties vastgelegd.1-4 Door andere artsen is de toepasbaarheid van deze gegevens voor een betrouwbare natuurlijke methode van geboortenregeling nagegaan.5-9

Bij seksuele voorlichting aan jonge meisjes moet worden uitgelegd dat het naderen van de eerste, en elke volgende, eisprong gepaard gaat met een veranderlijk soort slijmafscheiding en dat 10 à 14 dagen na de eisprong de menstruatie volgt. Natuurlijk is het ook nodig dat volwassen vrouwen hiervan op de hoogte worden gebracht, opdat ze zich niet langer ongerust maken over zo'n gezond natuurverschijnsel als het periodiek wisselende cervixslijm.