Bacteriële vaginosis; pathofysiologie en behandeling

Inleiding

Men spreekt van een bacteriële vaginosis bij abnormale vaginale afscheiding die niet veroorzaakt wordt door een maligniteit, een vaginale infectie met Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, gisten, herpes simplex-virus of door een infectie van de baarmoeder. Verder moet er voldaan worden aan de Amsel-criteria.1-6

In 1955 werd bacteriële vaginosis voor het eerst door Gardner en Dukes beschreven.3 Zij identificeerden een nieuw micro-organisme, Haemophilus vaginalis, en veronderstelden dat dit de oorzaak was van wat zij toen een non-specifieke vaginitis (NSV) noemden. Tegenwoordig wordt deze aandoening bacteriële vaginosis genoemd wegens het ontbreken van een ontstekingsreactie.7-9 H. vaginalis staat thans bekend onder de naam Gardnerella vaginalis.4 De oorzaak van bacteriële vaginosis is overigens nog steeds niet duidelijk. Het kenmerk van deze aandoening is een vaginale fluor waarin de overmaat aan Lactobacilli, die bij normale fluor gevonden wordt, verdwenen is.25 Niet alleen grote hoeveelheden Gardnerella vaginalis maar ook anaërobe bacteriën worden gevonden in afwezigheid van duidelijke ontstekingscomponenten zoals granulocyten.14

Er zijn thans aanwijzingen dat de instandhouding van een Lactobacillus-dominant milieu in de vagina berust op H₂O₂-produktie door Lactobacilli. Bij vrouwen met een bacteriële vaginosis werden statistisch significant minder H₂O₂-producerende Lactobacillus-stammen gevonden dan bij vrouwen zonder een bacteriële vaginosis.1011

Anaërobe bacteriën produceren succinaat. Dit remt de chemotaxis van granulocyten, zodat een toename van anaërobe bacteriën kan plaatsvinden zonder duidelijke ontstekingsreactie van de vagina.8 Dit is in tegenstelling tot specifieke infecties, zoals gonorroe. Bij deze infecties worden ook wel anaëroben gekweekt, maar de ontstekingsreactie is zo heftig dat de remmende werking van succinaat-producerende anaëroben op de chemotaxis van granulocyten tenietgedaan wordt.89

De klachten van een bacteriële vaginosis zijn weinig specifiek en moeilijk te onderscheiden van fluor op basis van andere ontstekingen.1-4 De klachten kunnen bestaan uit jeuk, branderigheid, pollakisurie, dyspareunie en fetor. Verder is bacteriële vaginosis buiten de zwangerschap een risicofactor voor het ontstaan van adnexitis en een abces in de top van de vagina na een uterusextirpatie.412 Bij zwangerschap kan bacteriële vaginosis leiden tot vroeggeboorte, voortijdig breken van de vliezen en endometritis post partum.13-17

Het vóórkomen van bacteriële vaginosis wordt in de literatuur wisselend opgegeven. Hay et al. vonden bij een aselecte groep vrouwen in de fertiele levensfase een frequentie van 11.18 In klinieken voor seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA's) wordt de aandoening bij 24 van de vrouwen gezien.4 Bij 15 van een niet-geselecteerde groep gravidae werd in het derde trimester van de zwangerschap een bacteriële vaginosis gevonden.19

Diagnostiek

De diagnostiek van bacteriële vaginosis is niet eenvoudig doordat het klachtenpatroon van een bacteriële vaginosis weinig specifiek is en de etiologie nog onbekend.

De Amsel-criteria, die als gouden standaard voor de diagnose ‘bacteriële vaginosis’ gehanteerd worden,10 zijn:12 4-720

– pH van de vaginale fluor hoger dan 4,5. Tijdens de zwangerschap is de pH echter ook zonder bacteriële vaginosis vaak hoger dan 4,5.19

– Aanwezigheid van ‘clue cells’. Met ‘clue cells’ bedoelt men epitheelcellen beladen met bacteriën (figuur), die microscopisch zichtbaar worden als vaginale fluor met fysiologische zoutoplossing wordt gemengd.

– Geur. Wanneer de vaginale fluor gemengd wordt met een 10 KOH-oplossing ontstaat een typische vislucht. Deze lucht wordt veroorzaakt door trimethylamine.21 Deze geur is kenmerkend voor een bacteriële vaginosis. -Aspect van de vaginale fluor. De fluor heeft een typisch homogeen aspect, waarschijnlijk voornamelijk wegens het geringe aantal granulocyten in de fluor.

Wanneer 3 van de 4 hier vermelde verschijnselen gevonden worden, is de diagnose ‘bacteriële vaginosis’ gesteld. Verder kunnen de volgende aanvullende onderzoeken worden verricht.

– Kweken van de vaginale fluor. In veel onderzoeken wordt in hoge frequentie G. vaginalis gevonden wanneer er sprake is van een bacteriële vaginosis. Ook het vóórkomen van Bacteroides spp. en Mycoplasma hominis wordt met bacteriële vaginosis in verband gebracht. Aanwezigheid van Lactobacilli pleit tegen bacteriële vaginosis.24 720 -Direct Gram-preparaat van de vaginale fluor. Een Gram-preparaat waarbij de verhouding tussen Lactobacilli en overige bacteriën ernstig verstoord is in de richting van de overige bacteriën, is sterk verdacht voor een bacteriële vaginosis. Worden bij 1000 x vergroting alleen Lactobacilli-morfotypes gevonden, eventueel tezamen met Gardnerella-morfotypes, dan is er sprake van normale fluor. In de overige gevallen (meer dan 2 verschillende morfotypes) is er sprake van een bacteriële vaginosis.4 71420

– Gaschromatografisch onderzoek van de vaginale fluor. Wanneer de succinaat-lactaatratio groter of gelijk is aan 0,4 is er sprake van een bacteriële vaginose. Door produktie van succinaat van anaërobe bacteriën is bij een bacteriële vaginosis de normale ratio succinaat-lactaat in de richting van succinaat verschoven.1 246 71320 22

In diverse onderzoeken waarbij een bacteriële vaginosis werd vastgesteld op basis van Amsel-criteria is deze diagnose vergeleken met een diagnose gesteld op basis van voornoemd aanvullend onderzoek.

Het meest overzichtelijke artikel hierover is dat van Krohn et al.7 Zij vergeleken een aantal methoden om bacteriële vaginose aan te tonen bij zwangere vrouwen. Een bacteriële vaginose, vastgesteld op basis van de Amsel-criteria, werd vergeleken met de diagnose op basis van een Gram-preparaat van vaginale fluor, bacteriële kweken of gaschromatografie. Zij concludeerden dat het Gram-prepraat het best in staat was om vrouwen bij wie volgens de Amsel-criteria een bacteriële vaginosis aanwezig was, te onderscheiden van vrouwen bij wie klinisch geen bacteriële vaginosis aanwezig was. Deze bevindingen komen overeen met de resultaten van anderen.416 Volgens Mazzulli et al. is de reproduceerbaarheid van het Gram-preparaat het grootst ten opzichte van de overige methoden.23

Gaschromatografie is ook bruikbaar om een bacteriële vaginosis vast te stellen. Deze methode vereist echter een geavanceerde techniek en is kostbaar in vergelijking met een Gram-preparaat.7

Van de onderzochte aanvullende methoden blijkt het Gram-preparaat het best bruikbaar om een vaginosis vast te stellen in plaats van gebruik te maken van de Amsel-criteria.

BacteriËle vaginosis en zwangerschap

Zoals eerder gezegd, wordt de frequentie van bacteriële vaginosis in de zwangerschap geschat op 15.19 De klachten zijn even aspecifiek als buiten de zwangerschap, maar verschuivingen binnen de vaginale flora kunnen onder deze omstandigheden belangrijke consequenties hebben. Het is gebleken dat vooral de, in overmaat aanwezige, anaërobe bacteriën in staat zijn om fosfolipase A₂-activiteit te ontwikkelen en aldus arachidonzuur (een fosfolipide uit de foetale membranen) vrij te maken.6 Arachidonzuur is een essentiële bouwsteen voor prostaglandinen. De aldus gestimuleerde prostaglandinesynthese kan leiden tot vroeggeboorte.24-27

Een andere aanwijzing voor een bacteriële oorzaak van vroeggeboorte is de bevinding dat bij vrouwen met premature weeënactiviteit zonder gebroken vliezen diverse soorten bacteriën gekweekt kunnen worden uit het vruchtwater.1528 Histopathologisch onderzoek van de placenta bij vrouwen die zonder tekenen van infectie prematuur bevallen zijn, laat vaak het beeld zien van chorioamnionitis.28 Verder komt prematuriteit duidelijk minder voor bij vrouwen die om een andere reden dan vaginale fluor of intra-uteriene infecties behandeld zijn met antibiotica.29

Deze bevindingen hebben geleid tot onderzoek naar de relatie tussen bacteriële vaginosis, premature partus of intra-uteriene infectie. Diverse auteurs hebben bij zwangeren een duidelijk verband tussen bacteriële vaginosis en partus praematurus, voortijdig gebroken vliezen en endometritis post partum aangetoond.4 13-1618 1930

Ten slotte kan een bacteriële vaginosis ook in de zwangerschap zeer hinderlijke fluorklachten geven en dientengevolge een behandeling noodzakelijk maken. Of een dergelijke behandeling ook leidt tot een afname van de genoemde zwangerschapscomplicaties zal uit onderzoek moeten blijken.

Behandeling

Buiten de zwangerschap is het alleen zinvol om vrouwen met fluor vaginalis op basis van een bacteriële vaginosis te behandelen indien er klachten zijn.

In diverse onderzoeken zijn allerlei antibiotica getest. Behandeling met metronidazol 500 mg 2 dd p.o. gedurende 7 dagen gaf het beste resultaat (succes bij 97-98).19 De subjectieve klachten en de symptomen zoals vislucht en clue cells verdwenen en Lactobacilli kregen weer de overhand. Ongeveer 85 van de behandelde vrouwen had na een maand nog geen klachten. Bij hernieuwde klachten op basis van een bacteriële vaginosis kan opnieuw metronidazol gegeven worden. Deze behandeling wordt ook geadviseerd door de Centres for Disease Control in Atlanta, V.S.31 De werkzaamheid van metronidazol wordt verklaard door de gevoeligheid van anaërobe bacteriën voor dit middel.919 In vitro is G. vaginalis ongevoelig voor metronidazol. De behandeling is dus niet gericht op de uitroeiing van deze bacterie.9 Lactobacilli zijn niet gevoelig voor metronidazol zodat het evenwicht tussen Lactobacilli en overige bacteriën hersteld wordt ten gunste van Lactobacilli. Het effect van metronidazol geeft aan dat de anaëroben mogelijk een belangrijker rol spelen bij een bacteriële vaginosis dan G. vaginalis. Het herstelde evenwicht onderdrukt waarschijnlijk de (over)groei van G. vaginalis. Ampicilline en amoxicilline zijn minder werkzaam, waarschijnlijk doordat vele anaëroben ?-lactamasen produceren. Deze penicillinederivaten tasten bovendien de groei van Lactobacilli aan, hetgeen een ongewenst effect is.

In één onderzoek is amoxicilline-clavulaanzuur op zijn werkzaamheid tegen bacteriële vaginosis getest.31 Dit middel leek even werkzaam als metronidazol, maar de groepen waren klein en follow-up na behandeling ontbreekt. Erytromycine is minder werkzaam gebleken dan metronidazol.23

Clindamycine is uitgebreider getest.17 3233 Zowel in een dosis van 300 mg 2 dd p.o. gedurende 7 dagen als in de vorm van 2-vaginale crème gedurende 7 dagen werd een succespercentage van 90 gevonden.

Voor de behandeling van bacteriële vaginosis tijdens de zwangerschap is metronidazol gecontraïndiceerd wegens teratogeniteit bij dierproeven. Volgens een mededeling van de fabrikant, Rhone-Poulenc, uit 1991 is bij patiënten van gebruik in het tweede of derde trimester van de zwangerschap tot op heden geen teratogeen effect gemeld. Clindamycine mag wel voorgeschreven worden in de zwangerschap en is dus middel van eerste keus voor behandeling van vaginosis in de zwangerschap.31 Clindamycine voor vaginaal gebruik is in Nederland nog niet verkrijgbaar.

In de literatuur is geen eenduidigheid over het meebehandelen van de partner.919 Van de anaëroben is nog onbekend of ze als verwekker van een SOA kunnen optreden. Het meebehandelen van de partner wordt in dit licht vooralsnog niet zinvol geacht.

Wij danken dr.E.M.Veringa, microbioloog, voor het kritisch doorlezen van het manuscript.