Kanttekeningen bij screenend longfunctieonderzoek voor detectie van COPD

Leusden, juli 2007,

In hun artikel gaan Van den Berg et al. in op de beperkingen van longfunctieonderzoek als screeningsinstrument voor COPD (2007:1557-60). In de inleiding stellen zij dat de spirometrie die tijdens de Wereld COPD Dag in 2006 werd uitgevoerd onder auspiciën van het Astma Fonds, ten onrechte als screeningsmiddel is gebruikt. Onzes inziens is deze stelling echter niet juist. De spirometrie is op deze dag namelijk alleen gebruikt als een middel (naast andere middelen) om de aandacht voor en de kennis van COPD bij het algemene publiek en bij risicogroepen (zoals bij rokers) te vergroten; ze werd zeker niet uitgevoerd met het doel om te screenen.

COPD is een aandoening die zich vooral kenmerkt door een persisterende luchtwegobstructie, die vooral zichtbaar te maken is door middel van spirometrisch onderzoek dat uitgebreider is dan het onderzoek dat op de Wereld COPD Dag werd uitgevoerd. Er werden dan ook geen diagnosen gesteld. Men adviseerde patiënten met evident afwijkende waarden, conform het Astma Fonds-protocol ‘Spirometrie’ (opgesteld in samenwerking met vertegenwoordigers van de (para)medische beroepsgroepen, onder andere met dr.J.W.K.van den Berg) contact op te nemen met hun huisarts voor nader onderzoek. Dat deze actie in belangrijke mate zou hebben bijgedragen aan een misclassificatie van patiënten is dan ook niet waarschijnlijk. Immers, nadere diagnostiek conform de vigerende protocollen diende nog plaats te vinden.

Er kunnen inderdaad vragen gesteld worden bij de waarde van één van de bij deze campagne gebruikte afkappunten, namelijk het criterium van een FEV1-FVC-quotiënt < 0,70 zoals gehanteerd door het Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) en het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). Naast dit criterium werd het door de auteurs aanbevolen afkappunt ‘lower limit of normal’ (LLN) genoemd. Hierbij moet benadrukt worden dat het Astma Fonds-protocol ‘Spirometrie’ tot stand is gekomen na uitgebreid en zorgvuldig overleg met de begeleidingscommissie. Hierbij is er destijds voor gekozen om niet volledig voorbij te gaan aan de toen vigerende GOLD- en NHG-criteria. De kanttekeningen die de auteurs bij het gebruik van de LLN maken, onderschrijven wij echter volledig.

Op basis van de evaluatie van de campagne in 2006, en wederom in samenwerking met vertegenwoordigers van (para)medische beroepsverenigingen zijn de campagnespelregels en het protocol ‘Spirometrie’ in 2007 nader aangescherpt. De voornaamste aanpassingen zijn, dat er meer nadruk wordt gelegd op bewustwording, risicofactoren en zorgaspecten, alsmede op het feit dat de test zoals uitgevoerd tijdens de campagne geen diagnose oplevert. In het Astma Fonds-protocol ‘Spirometrie’ van 2007 is de voornaamste aanpassing het advies om contact op te nemen met de eigen huisarts bij persisterende respiratoire klachten en/of een FEV1-FVC-quotiënt onder de voor die persoon geldende LLN.

Groningen, juli 2007,

Recent bespraken Van den Berg et al. in dit tijdschrift de diagnostische criteria voor COPD (2007:1557-60). Volgens de huidige GOLD-richtlijn is er COPD als het FEV1-FVC-quotiënt (na luchtwegverwijding) kleiner is dan 0,70 (www.gold.org). De richtlijn stelt bovendien dat deze grenswaarde gelijk is voor alle leeftijden. Van den Berg et al. redeneren dat dit laatste inadequaat is, omdat het FEV1-FVC-quotiënt daalt met de leeftijd. Bij een strikte toepassing van de GOLD-richtlijn zou bij veel oude mensen de diagnose ‘COPD’ dus ten onrechte worden gesteld. Zij pleiten er dan ook voor om bij het bepalen van het FEV1-FVC-quotiënt gebruik te maken van de zogenaamde ‘lower limit of normal’ (LLN). Omdat de LLN per leeftijdsgroep wordt berekend, daalt de ondergrens van de referentiewaarden naarmate de leeftijd stijgt. Zo is de LLN bij 40-jarigen 0,70, bij 60-jarigen 0,66, en bij 80-jarigen 0,62.1

Het idee van het hanteren van leeftijdsafhankelijke grenswaarden is wijdverbreid. Bij veel biologische metingen neemt het aantal ouderen met abnormale waarden immers toe als de grenswaarden niet worden aangepast. Volgens ons is dat echter geen artefact, maar een teken dat er gedurende het leven functieverlies van organen is opgetreden. Op theoretische gronden is er daarom geen reden om leeftijdsafhankelijke grenswaarden te hanteren.2 In de literatuur wordt een voorstel om de grenswaarden van de leeftijd afhankelijk te maken dan ook nooit goed onderbouwd, en anders dan Van den Berg et al. suggereren, is de LLN-grenswaarde net zo arbitrair gekozen als de GOLD-grenswaarde. Naar onze mening kan men zich bij het bepalen van grenswaarden voor COPD beter laten leiden door de klinische betekenis van een zeker FEV1-FVC-quotiënt. Wij willen dit illustreren aan de hand van de meting van de botdichtheid, waarbij de misvatting van leeftijdsafhankelijke grenswaarden onzes inziens eveneens heeft postgevat.

Volgens de recentste richtlijn moeten personen jonger dan 70 jaar voor osteoporose behandeld worden als de T-score kleiner is dan –2,5.3 De T-score representeert de gemeten botdichtheid in standaarddeviaties ten opzichte van de gemiddelde botdichtheid van jongvolwassenen. Bij personen van 70 jaar en ouder wordt echter een Z-score kleiner dan –1,0 als grenswaarde gebruikt. De Z-score drukt de gemeten botdichtheid uit ten opzichte van die van leeftijdsgenoten. Omdat de botdichtheid tijdens het leven sterk afneemt, leidt dit advies ertoe dat bij oude mensen een lagere grenswaarde voor normale botdichtheid wordt gehanteerd dan bij jonge.4 Dit is niet logisch. Het fractuurrisico is immers afhankelijk van de absolute botdichtheid, en de incidentie van osteoporotische fracturen neemt dan ook sterk toe met de leeftijd. Bij een Z-score kleiner dan –1,0 als grenswaarde wordt een groot aantal ouderen dus ten onrechte niet behandeld.4 Bij de introductie van leeftijdsafhankelijke grenswaarden voor het FEV1-FVC-quotiënt lijkt men voor de diagnostiek van COPD eenzelfde denkfout te maken.

Om te weten of de gedachte dat niet alle oude mensen kunnen worden behandeld terecht is, zal eerst onderzocht moeten worden welke grenswaarden van het FEV1-FVC-quotiënt op hoge leeftijd klinisch relevant zijn. Bij welk quotiënt zijn er (omkeerbare) functionele beperkingen? Bij welk quotiënt neemt het risico op een pneumonie toe? Bij welk quotiënt neemt de sterfte toe? Enige tijd geleden hebben wij dergelijke gegevens verzameld voor het vaststellen van de grenswaarden voor anemie.5 Daaruit bleek dat er geen reden is om een leeftijdsafhankelijke grenswaarde voor het hemoglobinegehalte te gebruiken. In onze ogen is de kans groot dat Van den Berg et al. bij een dergelijk onderzoek voor COPD tot eenzelfde conclusie zullen komen.

Zwolle, augustus 2007,

Wij danken collega’s Mijnheer en Smeenk voor hun reactie op ons artikel. Indien de indruk is ontstaan dat ons commentaar kritiek inhield op het optreden van het Astma Fonds ten aanzien van criteria voor het vaststellen van COPD, willen wij dit rechtzetten. Het Astma Fonds heeft zich geheel terecht verlaten op de deskundigheid van adviseurs op het gebied van de huisartsgeneeskunde (COPD en Astma Huisartsen Advies Groep; CAHAG) en de longartsenij (Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose; NVALT), en op longfunctieassistenten (Nederlandse Vereniging van Longfunctie Assistenten; NVLA). Onze kritiek op de GOLD-criteria die in het oorspronkelijke protocol van de Wereld COPD Dag 2006 werden gebruikt, vindt gelukkig weerklank.

Onder screening verstaan wij het onderzoeken van een in principe gezonde populatie om asymptomatische gevallen van een aandoening op het spoor te komen, in de veronderstelling dat deze aandoening in een vroeg stadium misschien (beter) te behandelen is. In het protocol was er onzes inziens sprake van dat iedereen die daarvoor belangstelling had een longfunctieonderzoek kon ondergaan en aan de hand van de bevindingen eventueel naar de huisarts werd verwezen. Zo’n verwijzing op grond van een vermoede dan wel geconstateerde afwijking komt toch wel dicht bij de definitie van screening. Hoewel wij de goede bedoelingen van het Astma Fonds niet in twijfel trekken, lijkt het ons gepast een diepgaande discussie aan te gaan in hoeverre opsporing van ziekte, voorlichting en fondsenwerving hand in hand kunnen gaan.

Izaks en Westendorp hebben er bezwaar tegen dat in Nederland een leeftijdsafhankelijke interpretatie van de botdichtheid wordt gehanteerd. Zij projecteren hun bezwaren vervolgens op de criteria voor het vaststellen van COPD. Het lijkt ons beter de discussie betreffende het vaststellen van grenswaarden hier te beperken tot COPD. Onmiskenbaar gaat bijvoorbeeld de met de leeftijd toenemende afname van de longstijfheid, door onder andere het teloorgaan van alveoli, gepaard met verminderde ventilatiereserves, met regionale luchtwegafsluiting en daardoor met een bemoeilijkte gaswisseling en bronchiaal toilet van afgesloten luchtwegen; met name bij bedlegerigheid is er daardoor een vergrote kans op atelectase en luchtweginfecties. Het gaat ons te ver om dit proces dat, voor zover ons bekend, alle volwassenen tijdens het ouder worden in verschillende mate treft, als COPD te duiden.

De hemoglobineconcentratie is, net als die van zoveel andere stoffen, een geregelde grootheid, en is daarom vanzelfsprekend leeftijdsonafhankelijk. Er is geen regelsysteem voor het FEV1-FVC-quotiënt, dus de vergelijking is onzes inziens niet valide.