Jodium-125-implantatie bij gelokaliseerd prostaatcarcinoom: niet te vroeg juichen

Utrecht, mei 1998,

Naar aanleiding van het commentaar van Moonen en Horenblas (1998:1116-8) op ons artikel over Jodium-125(125I)-implantatie bij gelokaliseerd prostaatcarcinoom (1998:1146-51) willen wij allereerst opmerken dat wij ons realiseerden dat de gepresenteerde resultaten prematuur waren. Wij vonden het echter belangrijk om Nederlandse artsen kennis te laten nemen van deze behandelingsvorm voor gelokaliseerde prostaatkanker. In de tweede plaats realiseerden wij ons dat er sprake is van een geselecteerde patiëntengroep, waarbij de vraag gewettigd is of behandeling noodzakelijk is. Daarbij is van belang dat depatiënten door de uroloog verwezen waren voor (externe) radiotherapie en dat de keuze om eventueel geen behandeling aan te bieden in feite al gepasseerd was, zoals ook in ons artikel is beschreven. In de derde plaats wilden wij refereren aan een recent artikel in dit tijdschrift waarin de resultaten van radicale prostatectomie beschreven werden vanuit een van de vooraanstaande Nederlandse klinieken op dit gebied (in Rotterdam).1 In deze groep patiënten waren er meer T3-tumoren (30% tegen 3%) en meer slecht gedifferentieerde tumoren (16% tegen 4%), doch verder waren de verschillen niet zo groot. Ook de gemiddelde leeftijd van de patiënten (mediaan: 64 jaar) verschilt niet veel van die van onze patiënten (67 jaar). De mediane follow-upduur was 49 maanden, en verschilt daarmee ook minder van de onze (36 maanden) dan men zou denken gezien de uitspraken van Moonen en Horenblas.

De resultaten vanuit Rotterdam laten een hoog percentage (52%) biochemische progressie zien, de belangrijkste maat voor falen in de door ons beschreven groep patiënten. De bijwerkingen en complicaties beschreven vanuit Rotterdam zijn aanzienlijk en steken duidelijk af tegen de inderdaad weinige bijwerkingen na jodiumimplantatie.

Bij de ‘gouden standaard’ van radicale prostatectomie en ook van uitwendige bestraling zijn dus wel enige kanttekeningen te plaatsen. Zo zijn de gunstige resultaten na externe radiotherapie vrijwel geheel zonder biochemische bevestiging.2

In de vierde plaats is de opmerking terecht dat het bij de gerapporteerde resultaten na 125I-implantatie uitsluitend om ‘single institution experiences’ gaat. Wel bestaat in de VS de verwachting dat binnen 5 jaar eenderde van de prostaatkankerpatiënten een jodiumimplantatie zal ondergaan. Te verwachten valt dat ook in Europa binnen korte tijd het aantal implantaties sterk zal toenemen, waarbij het dus onwaarschijnlijk is dat het bij single institution experiences blijft.

Tenslotte willen wij ingaan op de opmerking betreffende de techniek. De door Moerland geanalyseerde implantaties laten inderdaad zien dat vaak niet de gehele prostaat een dosis van 160 Gy ontvangen heeft.3 Het betreft hier echter met name het gebied dichtbij de blaashals, terwijl de prostaatbodem het gebied is waar de beginnende prostaatkanker meestal gelokaliseerd is. Bovendien betekent een niet bereiken van een dosis van 160 Gy nog steeds dat de omhullende isodosislijn van 120 Gy vrijwel altijd de gehele prostaat dekt.

Daarnaast is onzes inziens wel degelijk sprake van een leercurve, ondanks de opmerking van de auteurs in een eerder artikel.4 Wij hebben onze techniek aangepast na de MRI-beoordeling van een eerste groep patiënten. Het aantal zaadjes is gestegen van ruim 40 tot ruim 60. Bovendien wordt sinds januari van dit jaar een computer-‘preplanning’ gemaakt om de verdeling van de zaadjes verder te verbeteren.

In ons artikel hebben wij de jodiumimplantatie niet uitgeroepen als standaardbehandeling en zeker niet als gouden standaard. Wel hebben wij willen wijzen op een, in onze ogen, zeer aanvaardbaar alternatief voor radicale prostatectomie en (of) externe radiotherapie met duidelijk minder bijwerkingen. Inderdaad, ‘the jury is still out’,5 maar waarschijnlijk zullen de patiënten binnenkort zelf de jury zijn en bepalen wat de uitspraak wordt, gezien onder andere de uitgebreide correspondentie betreffende dit onderwerp op Internet.