Invasieve zygomycose bij patiënten die worden behandeld voor een hematologische maligniteit

Leiden, december 2007,

Collega Verweij et al. bespreken 3 patiënten met een ernstige immuunsuppressie bij wie een pulmonale en gedissemineerde zygomycose ontstond (2007:2597-602). Een opvallende bevinding was dat bij 2 van de 3 patiënten er vooraf aanwijzingen bestonden voor een pulmonale aspergillose, waarvoor voriconazol was voorgeschreven. Dit is een interessante waarneming, die wij kunnen bevestigen met onze retrospectieve analyse voor de periode 1 februari 2003-31 januari 2007.1 In deze periode werd bij 40 patiënten een invasieve aspergillose gevonden en bij 2 patiënten een invasieve scedosporidiose. Bij 6 patiënten werd een invasieve zygomycose gediagnosticeerd. Van deze 6 patiënten hadden er 4 een ernstige hematologische maligniteit, kreeg 1 patiënt chemotherapie voor gemetaseerd rectumcarcinoom en werd 1 patiënt gezien na een bijna-verdrinking.2 In alle gevallen werd Rhizopus-species gevonden als verwekker. Bij de 6 patiënten met zygomycose betrof het 1 maal een gastro-intestinale, 2 maal een gedissemineerde en 3 maal een pulmonale vorm.

Een opvallende bevinding was dat bij alle 3 patiënten met pulmonale zygomycose ook een pulmonale aspergillose was gediagnosticeerd, waarvoor voriconazol was voorgeschreven. Wij hebben toen net als Verweij et al. de conclusie getrokken dat men bij een verslechtering van het klinisch beeld tijdens een behandeling met voriconazol voor pulmonale aspergillose moet overwegen of er niet sprake is van een dubbelinfectie met zygomyceten. Het lijkt ons mogelijk dat er vaker sprake is van een dubbelinfectie dan vroeger gedacht werd en dat de voor voriconazol ongevoelige zygomyceten met deze nieuwe therapie uitgeselecteerd worden.

Een tweede conclusie die wij uit onze analyse en eerdere ervaringen trokken,3 was dat gastro-intestinale zygomycose klinisch moeilijk te herkennen is. Meestal worden de buikklachten die ontstaan in of vlak na een neutropene fase geduid als passend bij neutropene tyflitis of appendicitis en kan slechts door invasief onderzoek de zygomycose worden aangetoond.

Nijmegen, december 2007,

Collega’s Kuijper en Van Dam melden hun patiënten met invasieve zygomycose in het Leids Universitair Medisch Centrum in de jaren 2003-2007. Hierbij wijzen zij op de mogelijkheid van gemengde infecties, waarbij naast een zygomycose ook een andere schimmelziekte een rol speelt. Obductieonderzoeken geven inderdaad aan dat een deel van de patiënten een infectie heeft met meerdere schimmels. In een recent onderzoek werd bij 31% van 1017 geobduceerde patiënten met een hematologische maligniteit een invasieve mycose aangetoond. Bij 10 tot 15% van hen werd bij obductie een gemengde infectie aangetroffen.1 Over meerdere jaren, de observatieperiode was 1989-2003, was het aantal patiënten met een gemengde infectie stabiel gebleven.2 In een andere observationele studie waarin kenmerken van 27 patiënten met invasieve zygomycose werden onderzocht, bleken er 6 (22%) een gemengde infectie te hebben; 5 van hen hadden een invasieve aspergillose ten tijde van de infectie met zygomyceten.2 Alle patiënten in deze studie hadden een hematologische maligniteit. Moderne diagnostische methoden, bijvoorbeeld die gericht zijn op de detectie van DNA van de schimmel of van specifieke schimmelcelwandbestanddelen, kunnen bijdragen tot een betere en eerdere diagnose van gemengde infecties.3

Wij hebben onlangs de mogelijkheid onderzocht om biologische merkers te detecteren in bronchoalveolaire-lavage(BAL)-vloeistof, waarmee specifiek zygomyceten kunnen worden opgespoord.4 Wij konden zygomycetenantigeen en zygomyceten-DNA aantonen in BAL-vloeistof van patiënten met bewezen invasieve zygomycose. Echter, in een controlegroep van 20 hematologiepatiënten, bij wie een bronchoscopie was verricht in het kader van pneumoniediagnostiek, werd bij 4 patiënten (20%) zowel zygomycetenantigeen als zygomyceten-DNA in de longspoeling aangetoond.4 Bij deze patiënten werd de diagnose ‘invasieve zygomycose’ niet gesteld en zij zijn niet behandeld met middelen tegen zygomyceten. Waarschijnlijk waren zij gekoloniseerd met zygomyceten, maar werd een infectie niet klinisch manifest door bijvoorbeeld herstel van hun afweer. Mogelijk stellen bovengenoemde technieken ons ook beter in staat om gastro-intestinale zygomycose tijdig op te sporen, een diagnose die, zoals Kuijper en Van Dam aangeven, zeer moeilijk klinisch te stellen is.

Meerdere onderzoeken geven dus aan dat gemengde infecties bij 10 tot 20% van de patiënten met hematologische maligniteiten voorkomen en men dient daarom hiermee rekening te houden bij de keuze van de antifungale therapie, vooral bij die patiënten bij wie behandeling met voriconazol klinisch faalt.