Incidentie van behandeling met trommelvliesbuisjes bij kinderen van 0-12 jaar in Nederland in 1990-1994

Brielle, april 1999,

Met belangstelling lazen wij het artikel van Engel et al. (1999:902-5). Vanaf het 2e levensjaar krijgt jaarlijks een substantieel percentage (1-2&percnt;) van de Nederlandse kinderen trommelvliesbuisjes. Een piek van 4&percnt; wordt gezien rond de 5e verjaardag. Omstreeks het 8e levensjaar begint de incidentie te dalen, van 3&percnt; tot < 0,5&percnt; na de 10e verjaardag. Jaarlijks ziet de gemiddelde huisarts aldus bij 8 kinderen trommelvliesbuisjes geplaatst worden.

Externe factoren verklaren de verandering in incidentie van trommelvliesbuisjes, zowel die in de loop van de jaren als die gedurende de levensloop van het kind. Het verschijnen van de standaard ‘Otitis media met effusie bij kinderen’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap in 1991 zou de stijging van het aantal buisjes in 1992 verklaren. De piek in incidentie vanaf het 2e levensjaar kan worden verklaard door screening op het consultatiebureau voor zuigelingen. De piek rond de 5e verjaardag wordt wellicht veroorzaakt door de preventieve zorg van schoolarts en -logopedist. Het verwijsbeleid van de huisarts staat onder druk.1

Engel et al. wijzen erop dat de discrepantie tussen de prevalentie van otitis media met effusie (OME) en het krijgen van trommelvliesbuisjes het grootst is bij de kinderen in de eerste levensjaren. Zij vragen zich af: krijgen de juiste kinderen wel de juiste behandeling? Moet de huisarts de jonge kinderen vaker voor buisjes verwijzen, en de oudere kinderen juist minder vaak of even vaak of misschien juist nog vaker?

In Nederland is nog geen uniform beleid ontwikkeld. Wat is bij de huidige stand van kennis het beleid van de KNO-arts voor het al dan niet plaatsen van buisjes bij OME? Hoe lang moet effusie van het middenoor bestaan alvorens tot de plaatsing van trommelvliesbuisjes wordt besloten? Wat is de invloed van leeftijd en andere klinische parameters op het besluit tot het plaatsen van buisjes? Hoe verdisconteert de KNO-arts de eerdergemaakte tympanogrammen?

Recent onderzoek naar het natuurlijk beloop van OME bij 0-3-jarigen in de huisartspraktijk liet zien dat halfjaarlijkse tympanometrie voldoende zou kunnen zijn om kinderen met ‘persisterende’ OME op te sporen.2

Thans - 30 jaar nadat de eerste trommelvliesbuisjes werden toegepast - wordt bij 50.000 kinderen per jaar in Nederland deze ingreep verricht, zonder dat wij voldoende geïnformeerd zijn over het effect. Deze tijdsspanne van 30 jaar doet de door Engel et al. voorspelde toekomst, waarin nieuwe richtlijnen op basis van beschikbare onderzoeken gegeven zullen worden, vooralsnog ver weg lijken.

Het lijkt daarom wenselijk en haalbaar dat op basis van de huidige gegevens een beleid wordt geformuleerd voor het gebruik van de tympanometer door de huisarts bij de opsporing van OME. Een geschikt onderwerp voor een landelijke transmurale afspraak tussen huisarts en KNO-arts?

Molenhoek, mei 1999,

Wij danken collega Ponsioen voor zijn reactie. Hij schat dat de gemiddelde huisarts jaarlijks bij 8 kinderen trommelvliesbuisjes geplaatst ziet worden. Echter, de frequentie waarmee de huisarts kinderen ziet met recidiverende otitiden of OME is vele malen hoger. Dit leidt tot de vraag wanneer deze kinderen wel of niet doorverwezen moeten worden voor aanvullende diagnostiek en eventuele behandeling.

De door ons beschreven incidentiepieken van trommelvliesbuisjes rond 2 en 6 jaar en het geringe verschil tussen de prevalentie van OME en de behandeling met trommelvliesbuisjes vanaf 6 jaar illustreren waarschijnlijk het huidige beleid, dat wil zeggen dat een kind vaak pas doorverwezen en behandeld wordt indien gehoorverlies of andere aan middenoor gerelateerde klachten gesignaleerd zijn. Het tot uiting komen van deze klachten lijkt zeer individueel en door meerdere factoren bepaald te zijn.

Het feit dat OME met name in de eerste levensjaren vaak onopgemerkt blijft omdat er geen klachten zijn,12 betekent nog niet dat de aandoening onschuldig is. Eerder onderzoek 3-5 en eerste resultaten van eigen onderzoek laten zien dat zelfs op zeer jonge leeftijd chronische OME tot een vertraagde communicatieve ontwikkeling kan leiden. Het is echter nog niet duidelijk welke factoren (tijdstip, duur en frequentie van OME, mate van gehoorverlies, opleidingsgraad ouders et cetera) het risico op een vertraagde ontwikkeling en gedragsstoornissen vergroten. Resultaten van lopend onderzoek naar de effecten van behandeling met trommelvliesbuisjes in het 2e levensjaar worden volgend jaar verwacht en zullen hopelijk een bijdrage leveren aan de discussie over de zinvolheid van de behandeling.6

Bij een afwachtend beleid ondersteunen wij de opmerking van Ponsioen om een aanpak te formuleren waarin het gebruik van de tympanometer door de huisarts een plaats kan hebben. Echter, eerst dienen nog de toepasbaarheid van de gevonden testwaarden van de tympanometer in de gewone huisartsenpopulatie (met een lagere prevalentie), de problemen met de interpretatie van de uitslagen van de tympanometer bij minder getrainde huisartsen en de hoge aanschafkosten kritisch bekeken te worden.7 Overigens, een veel minder kostbare, maar zeker zo valide onderzoeksmethode vormt de pneumatoscopie,8 die ons inziens meer aandacht zou verdienen, niet alleen in de opleiding tot huisarts, maar ook in die tot kinderarts en jeugdarts.