Het spontane beloop van otitis media met effusie bij peuters

Inleiding

Sinds otitis media met effusie (otitis media serosa) bij kinderen in de belangstelling staat, heerst de overtuiging dat men met een aandoening te maken heeft die niet alleen frequent voorkomt, maar ook een grote neiging heeft tot spontaan herstel.1 Dit is diverse malen bevestigd door middel van wetenschappelijk onderzoek. Vooral de Deense onderzoekers Tos en Fiellau-Nikolajsen hebben hieraan bijgedragen.2-6 Laatstgenoemde laat in zijn dissertatie uit 1985 cijfers zien waaruit blijkt dat er bij follow-up na circa 3 maanden sprake is van een knik in de curve die het spontaan herstel in de loop van de tijd beschrijft, waarbij het herstel na dit moment afneemt. Mede op grond hiervan heeft, ook in Nederland, het idee post gevat dat behandeling van otitis media met effusie pas overwogen dient te worden na een wachttijd van 3 maanden. Deze algemene beleidslijn wordt vervolgens enigszins bijgesteld afhankelijk van de leeftijd van het kind en het seizoen waarin de aandoening wordt vastgesteld.

De vraag deed zich voor of de Deense gegevens ook gelden voor Nederlandse peuters. De gegevens van een epidemiologisch onderzoeksproject in Nijmegen bieden een goede mogelijkheid om dit te bestuderen.7 In dit artikel doen wij daarvan verslag.

Onderzoeksgroep en methoden

In 1984 werd met steun van het Praeventiefonds een epidemiologisch onderzoek gestart naar otitis media met effusie (OME). Primaire doelstelling was vast te stellen of screening op OME op peuterleeftijd zinvol zou zijn, waarvoor met name de vraag naar het natuurlijk beloop relevant leek. Secundair bood het onderzoek gelegenheid gegevens te verzamelen over prevalentie, incidentie, risicofactoren, gevolgen en behandeling van OME op peuterleeftijd. De eerste termijn van het onderzoek, bekend onder de naam KNOOP (Katholieke Universiteit Nijmegen, Ooronderzoek bij Peuters), werd in 1989 afgesloten.

Het project was als volgt opgezet. Een geboortecohort van 1439 kinderen geboren tussen september 1982 en augustus 1983 en woonachtig in Nijmegen op hun 2e verjaardag vormde de uitgangspopulatie. Oudersverzorgers van deze kinderen werd om toestemming gevraagd voor een periodieke screening van de middenoorfunctie van de kinderen met een interval van 3 maanden van de 2e-4e verjaardag. De metingen (9 in totaal) werden verricht bij de kinderen thuis met behulp van een screeningstympanometer.89 Tegelijkertijd werd een KNO-anamnese opgenomen die betrekking had op de voorgaande periode. Alle tympanogrammen werden geclassificeerd volgens de indeling van Jerger.10 Hierbij onderscheidt men 4 typen tympanogrammen: type A geeft een goed functionerend middenoor weer, met maximale beweeglijkheid van het trommelvlies bij een middenoordruk die gelijk is aan de atmosferische druk. Type B, een vlak tympanogram, geeft een star, onbeweeglijk trommelvlies weer en vormt daarmee een indicatie voor OME. Typen C1 en C2 zijn tussenvormen waarbij sprake is van een (lichte respectievelijk meer ernstige) onderdruk in het middenoor. Hoewel ook het type C2-tympanogram in een deel der gevallen samengaat met vochtophoping in het middenoor, werd in dit onderzoek alleen het type B-tympanogram met de term OME verbonden.

Van de oorspronkelijke groep van 1439 deden 1328 kinderen (92) mee. Bij 1249 kinderen uit de laatstgenoemde groep werden tijdens de 1e ronde metingen verricht. Tijdens de laatste ronde gebeurde dit bij 1050 kinderen. Bruikbare tympanogrammen kwamen beschikbaar van 2242 oren in de 1e screeningsronde tot 1990 oren in de laatste ronde, waaraan de kinderen op 4-jarige leeftijd deelnamen.

Op basis van deze gegevens werd het natuurlijk beloop bestudeerd. Het natuurlijk beloop van een aandoening is overigens een gecompliceerd begrip vanwege het meerdimensionele karakter. Zowel de herstelkans als de ziekteduur en de gevolgen van de ziekte zijn aspecten van het beloop en dienen bij de beschrijving van de ziekte betrokken te worden. Daarbij doet zich het probleem voor dat de gegevens op vele wijzen geanalyseerd en gepresenteerd kunnen worden.11 Een van de meer fundamentele vragen is of men het oor of het kind als object van onderzoek kiest. Hoewel het beloop van de effusie als zodanig het best bestudeerd kan worden door per oor te kijken, mag men de oren van één kind niet opvatten als onafhankelijke grootheden. Ook lijkt de analyse met betrekking tot kinderen meer klinische relevantie te hebben.12

Behandeling van de ziekte verhindert uiteraard het bestuderen van het natuurlijk beloop. Het is in Nederland nog niet gebruikelijk kinderen op peuterleeftijd (

Resultaten

Ziekteduur

De verdeling van de ziekteduur, waarbij alle episoden bijeen zijn genomen, staat beschreven in figuur 1. De aan deze figuur ten grondslag liggende veronderstelling dat geen OME had plaatsgevonden tussen 2 metingen met een normaal tympanogram en dat er geen herstel was opgetreden tussen 2 opeenvolgende vlakke tympanogrammen, lijkt gerechtvaardigd gezien het feit dat voor dergelijke veranderingen in het pathologisch proces ten minste enkele weken nodig zijn. Uit deze grafiek blijkt een sterke oververtegenwoordiging van korte perioden waarin een vlak tympanogram (type B) werd gevonden.

Een nadeel van deze presentatie is dat het longitudinale aspect ontbreekt. Om hieraan tegemoet te komen heeft Tos met behulp van individuele ‘ernst-duur-curven’ getracht een groep te karakteriseren.5 De gedachte hierbij was dat op deze wijze de karakteristieke patronen zichtbaar worden. Bij grote aantallen kinderen bij wie vaak metingen worden verricht, leidt dit echter alleen tot volledig zwarte plaatjes. In de tabel zijn 9 ‘karakteristieke’ patronen met hun frequentie beschreven.

Het is duidelijk dat bij een dergelijke presentatie veel informatie verloren gaat. Dit geldt in veel mindere mate voor figuur 2, waarin op basis van een ontwerp van Fiellau-Nikolajsen alle dimensies van het beloop worden gepresenteerd (met uitzondering van de gevolgen).6 Hierbij zijn alleen de oren betrokken waarvan 9 metingen beschikbaar waren. Feitelijk zijn in de figuur de gegevens van alle 1217 oren ‘op elkaar gestapeld’ nadat rangschikking had plaatsgevonden naar de perioden waarin er sprake was van effusie. De gearceerde gebieden zijn de histogrammen van de verdeling van ziekteduur per leeftijd waarop de eerste (respectievelijk volgende) episode begon. De onderste markering van de gearceerde gebieden geeft het bij de peuters waargenomen herstel na een episode weer. De bovengrenzen geven daarbij de (cumulatieve) frequentie van respectievelijk de eerste OME-episode en van de recidieven.

Herstel

Met behulp van de methode die gebruikelijk is bij overlevingscurven is het goed mogelijk de kans op herstel te beschrijven en te analyseren. Het resultaat wordt getoond in figuur 3. In deze figuur zijn allereerst de Nijmeegse gegevens getekend, waarbij ook die oren konden worden betrokken waarbij waarden ontbraken (Kaplan-Meier-techniek). Vervolgens zijn in dezelfde figuur de gegevens van Fiellau-Nikolajsen getekend.6

In navolging van de laatstgenoemde kan men de punten verbinden door rechte lijnen. Het resultaat is een scherpe knik in de grafiek na een follow-up van 3 maanden. Men kan echter ook trachten een hyperbolische functie te vinden die goed past bij de data. Een zeer goed passende functie is: y = e^-0,30x. Deze is echter slechts weinig beter dan de functie y = e^-0,23x. Laatstgenoemde functie heeft de simpele interpretatie ‘50 verbetering per 3 maanden’.

Kans op recidief

Voor de kans op een recidief kan men soortgelijke analyses uitvoeren. Weliswaar blijkt dat de cumulatieve kans op een. recidief geleidelijk steeds minder toeneemt, maar hierbij is geen goed passende simpele functie te bepalen. In totaal blijkt bij ruim 50 van alle genezen oren na verloop van tijd één of meer keren een recidief-OME op te treden (figuur 4).

Beschouwing

Het hier beschreven project betreft het eerste en tot nog toe enige grootschalige longitudinale onderzoek naar OME op peuterleeftijd in Nederland.

Met betrekking tot het natuurlijk beloop valt op dat de kans op herstel van een OME-episode voor Nederlandse kinderen vergelijkbaar is met die voor Deense kinderen (zie figuur 3). De gegevens uit het KNOOP-onderzoek ondersteunen de bevinding van Tos en van Fiellau-Nikolajsen dat 3 maanden na diagnose reeds in ongeveer de helft van de gevallen een normaal tympanogram gevonden wordt.2-6

Blij kritische analyse van onze eigen gegevens alsmede van die van Fiellau-Nikolajsen blijkt er echter allerminst sprake te zijn van een sterk verminderde genezingskans wanneer de OME-episode langer duurt dan 3 maanden. De veronderstelling dat die genezingskans wel verminderd zou zijn berust hierop, dat ten onrechte een rechte lijn werd getrokken tussen de frequenties op de verschillende meettijdstippen. Voor beide sets gegevens geldt namelijk dat ze ook zeer goed compatibel zijn met bijvoorbeeld een constante genezingskans van 50 per 3 maanden, ongeacht het moment sinds diagnose. Een beleid van ‘3 maanden afwachten’ leidt er weliswaar toe dat de helft van de kinderen met een OME-diagnose niet direct behandeld hoeft te worden, maar het leidt niet tot een selectie van de persisterende gevallen. Tot nog toe heeft het KNOOP-project noch enig ander project duidelijke aanknopingspunten geleverd voor vroegtijdige identificatie van deze persisterende gevallen.13

Onze bevindingen doen vermoeden dat persisterende OME geen afzonderlijke ziekte-entiteit is, maar slechts het einde van de natuurlijke verdeling van effusie-episoden. Men kan zich zelfs afvragen of OME niet bij veel kinderen slechts een onderdeel is van het complex van infecties van de bovenste luchtwegen waarmee op kinderleeftijd immuniteit wordt opgebouwd.14

Het zij opgemerkt dat de onzekerheid over de vorm van de curve groter wordt naarmate de ziekte langer duurt, omdat het aantal gevallen exponentieel in de tijd afneemt. Voorzichtigheid is dan ook aangewezen bij de exacte interpretatie van het beloop bij de echt persisterende gevallen van OME. Voorts is het van belang dat bij circa de helft van alle genezen oren één of meer keren een recidief-OME optreedt.

Uiteindelijk echter gaat het erom te weten wat de gevolgen zijn van de OME op peuterleeftijd op de lange termijn. Zijn er effecten op het trommelvlies en op het gehoor? Is het zo dat bij de kinderen met chronisch persisterende OME en achterstand in de taalontwikkeling (een verband dat is vastgesteld door Rach et al.)15 de problemen later weer verdwijnen of zijn er blijvende nadelige effecten te verwachten? Om die vraag te beantwoorden werden de kinderen uit de oorspronkelijke cohort op 7-8-jarige leeftijd opnieuw onderzocht wat betreft middenoorfunctie, gehoor, taal- en schoolontwikkeling. Analyse van deze gegevens vindt momenteel plaats.