Immunologie in de medische praktijk. VII. Psoriasis

Enschede, december 1997,

Bos en De Rie geven een voortreffelijke samenvatting van de waarnemingen die de basis vormen voor de hypothese dat psoriasis een door T-lymfocyten gemedieerde ziekte is (1997:2334-8). Zij concluderen dat de pathogenese van psoriasis berust op een abnormale interactie tussen epidermale stamcelkeratinocyten en T-cellen.

Er zijn echter feiten die wijzen op een geheel andere pathogenese, te weten: een stoornis in de geprogrammeerde celdood (apoptose) van terminaal gedifferentieerde keratinocyten tijdens hun overgang naar dode corneocyten, de hoornlaag. Zoals bekend bestaat de epidermis uit een continu vernieuwend epitheel. In het stratum germinativum worden uit basaal gelegen stamcelkeratinocyten continu dochtercellen gevormd, die in de hogere huidlagen terminaal differentiëren tot granulaire keratinocyten, om dan vervolgens in de opperhuid een geprogrammeerde celdood (apoptose) te ondergaan.1 De overblijvende celskeletten vormen het stratum corneum, de hoornlaag. Bij psoriasis is vooral de verhoorning van de huid gestoord. Er zijn in keratinocyten van psoriasispatiënten afwijkingen gevonden in de expressie van eiwitten die een belangrijke rol spelen bij de apoptose.2 3 Bij normale apoptose wordt de celinhoud verpakt in ‘apoptotic bodies’, die direct worden gefagocyteerd. Apoptose gaat daarom niet gepaard met enige ontstekingsreactie. Worden cellen echter necrotisch, dan komt de celinhoud vrij in de omgeving en veroorzaakt deze ter plaatse een ontsteking.4 Een aantal bij psoriasis gebruikelijke behandelingsmethoden zoals UV-bestraling,5 methotrexaattoediening,6 ciclosporinebehandeling,7 en wellicht teerapplicatie induceert apoptose, vooral van de keratinocyten, en voorkomt zo het optreden van celnecrose, hetgeen de gunstige werking van deze middelen bij psoriasis verklaart.

Wij denken dan ook dat psoriasis niet primair wordt veroorzaakt door een abnormale interactie tussen keratinocyten en T-cellen, maar dat dit laatstgenoemde fenomeen een uiting is van een immunologische reactie op antigenen die tot expressie komen bij de ontstekingsreactie die optreedt als gevolg van necrose of van ongebalanceerde apoptose.8 Indien geblokkeerde apoptose van keratinocyten de primaire oorzaak van psoriasis zou zijn, dan moet de verklaring voor de pathofysiologie en voor de gunstige effecten van de empirische therapie bij deze ziekte in een andere richting worden gezocht dan in die van de immuunziekte.

Amsterdam, januari 1998,

Haanen en Vermes rakelen met hun commentaar een meer dan 100 jaar oude discussie op: al in 1883 stelde Radcliffe-Crocker de vraag of psoriasis moet worden gezien als een ziekte uitgaande van de keratinocyt of dat het primair een ontstekingsziekte is.1 De door de auteurs naar voren gebrachte mogelijkheid van een stoornis op het niveau van apoptose van keratinocyten als primair probleem plaatst hen in de hoek van verdedigers van de ‘keratinocytentheorie’. Onze bijdrage was juist bedoeld om systematisch alle argumenten voor een inflammatoire, immunologische primaire pathogenese op een rij te zetten. De respondenten gaan niet inhoudelijk in op ons betoog, maar wijzen op een geheel andere invalshoek. Als het waar zou zijn dat een stoornis in de apoptose van terminaal gedifferentieerde keratinocyten de grondslag van psoriasis vormt, dan kunnen onder meer de volgende vragen worden gesteld:

‐ Hoe moeten wij verklaren dat (experimentele) behandelwijzen die uitsluitend T-cellen in hun functie remmen, zoals in ons artikel aangegeven, zo effectief zijn bij psoriasis?

‐ Hoe moeten wij de zo vaak voorkomende artritis psoriatica verklaren vanuit een concept van gestoorde keratinocytenapoptose?

‐ Hoe is vanuit de keratinocytentheorie te verklaren dat beenmergtransplantatie van een donor met naar een ontvanger zonder psoriasis vervolgens tot het ontstaan van deze ziekte bij de ontvanger heeft geleid?2 En andersom, hoe is het mogelijk dat een psoriasispatiënt die een beenmergtransplantatie onderging met beenmerg afkomstig van een niet-psoriatische donor, vervolgens ook van zijn psoriasis leek te genezen?3

De argumenten die wijzen op psoriasis als een primair immunologische aandoening kunnen naar onze overtuiging niet worden genegeerd. Onderzoek richt zich dan ook op verificatie en falsificatie van mogelijke specifieke immunologische processen in de pathogenese van deze zo veel voorkomende ziekte. Het is bekend dat anderen hun onderzoek richten op wezenlijk verschillende pathogenetische modellen, zoals door Haanen en Vermes aangegeven. Identificatie van de veronderstelde afwijkende genen en abnormale genproducten, zoals die de komende jaren wordt verwacht, zal definitief uitsluitsel kunnen geven over de primaire processen in de pathogenese van psoriasis.