Ik zie, ik zie, wat jij niet ziet

Primaire biliaire cirrose werd vroeger vooral vastgesteld bij vrouwen op middelbare leeftijd met geelzucht en levercirrose. Als ik de ziekte nu bij een patiënte op het spoor kom, is dat meestal vanwege enigszins gestoorde leverwaarden. De patiënte is meestal iets ouder dan 30 jaar en bij onderzoek is er weinig leverschade, laat staan cirrose. We stellen primaire biliaire cirrose nu dus in een veel eerder stadium vast, met name door het toegenomen gebruik van bloedtesten. Hierdoor gelden de diagnostische criteria die we uit de oude tekstboeken kennen niet meer. Dat is natuurlijk niet alleen zo bij biliaire cirrose, maar ook bij andere aandoeningen, bijvoorbeeld de longembolie.

Sinds 2 weken sta ik weer als supervisor in de kliniek en de term ‘longembolie’ gaat dagelijks over tafel. Met de introductie van steeds verfijndere diagnostiek zoals de CT-scan zijn we veel beter in staat om een longembolie vast te stellen. Maar de keerzijde is dat we hierdoor ook veel kleine longembolieën kunnen zien die we vroeger niet als zodanig herkend zouden hebben. Wat ik ervan merk is dat we de diagnose ‘longembolie’ nu veel vaker stellen. Ik word daar onrustig van: wat heb ik vroeger niet gemist aan longembolieën? Of erger: heb ik mijn patiënten een belangrijke behandeling onthouden?

Collega Kramer komt in dit nummer met een geruststellend antwoord op deze vragen (A3792; bl. 1678). Hij vat een Amerikaans onderzoek samen dat de introductie van betere radiologische technieken voor de diagnostiek van longembolie heeft onderzocht. En ja, de observatie dat het in de kliniek van de longembolieën ritselt, klopt. Belangrijker is echter de vaststelling dat die toename niet geleid heeft tot meer sterfte. Blijkbaar worden er juist kleinere afwijkingen vastgesteld die beperkte klinische consequenties hebben. Bossuyt is het hiermee eens en stelt in zijn commentaar dat overdiagnostiek op de loer ligt (A3858; bl. 1648). In feite komt het erop neer dat elk nieuw diagnosticum vóór introductie getoetst moet worden.

Is er dan steeds kommer en kwel met onze diagnostiek? Terug naar de levertesten. We weten dat bij een deel van de patiënten met gestoorde leverwaarden ondanks diepgravend onderzoek geen verklaring wordt gevonden. Erg onplezierig voor de dokter, want wat ziet die over het hoofd? Collega’s Spaan en de Man laten nu in het Tijdschrift zien dat ‘coeliakie’ in de lijst van diagnosen met gestoorde leverwaarden moet worden gevoegd (A3579; bl. 1670). Diagnostiek is als een vriend voor de dokter, maar wel een die het vertrouwen steeds moet waarmaken.