Dames en Heren,
Regelmatig worden wij geconfronteerd met de diagnostische problemen van wegrakingen met of zonder bewustzijnsverlies. Tenminste 70 van deze wegrakingen heeft een cardiale oorzaak. Een speciale vorm van cardiogene collaps verdient de aandacht: iatrogene hartritmestoornissen, geluxeerd door een medicamenteuze behandeling. Deze komen niet zelden voor en men vraagt zich af of ze niet hadden kunnen worden voorkomen.
In deze klinische les gaan wij in op deze problematiek. Hoewel de diagnose ogenschijnlijk voor de hand ligt, wordt de aandoening toch vaak niet herkend en wordt met de bevindingen niets (in preventieve zin) ondernomen.
Patiënt A, een 65-jarige man, werd opgenomen in verband met collaps e.c.i. Hij was bekend wegens een 4 jaar tevoren doorgemaakt linkszijdig cerebrovasculair accident, paroxismaal boezemfibrilleren sinds 2 jaar, hyperthyreoïdie bij amiodarongebruik ruim een jaar tevoren (het amiodarongebruik was toen gestaakt), nicotineabusus en hyperlipidemie. Zijn medicatie bestond uit flecaïnide 100 mg 2 dd, sotalol 40 mg…
Artikelinformatie
(Geen onderwerp)
Amsterdam, februari 1997,
Het artikel van Panhuyzen-Goedkoop en Crijns hebben wij met interesse gelezen (1997;273-7). Het is van belang voor een ieder die de in tabel 1 genoemde medicatie voorschrijft. De auteurs spreken over het ‘verborgen lange-QT-syndroom’ en doen daarbij voorkomen alsof het hier algemeen gebruikte terminologie betreft (‘Men spreekt...’). Deze terminologie is echter op voorhand misleidend en zeker niet algemeen gebruikelijk. Als medicatie onverwacht leidt tot QT-verlenging, spreekt men van het ‘verworven lange-QT-syndroom’ (‘acquired LQTS’). Onzes inziens geldt voor alle 4 patiënten deze diagnose, hoewel strikt genomen de typische bijbehorende levensbedreigende ritmestoornis (‘torsade de pointes’, getoond in figuur 2) inderdaad maar bij één patiënt gedocumenteerd is.
QT-verlenging in dit kader treedt op, doordat één van de kaliumstromen, die een belangrijke rol in het repolarisatieproces speelt, geremd wordt door genoemde antiarrhythmica, maar ook door bijvoorbeeld erytromycine. Tevens is bekend dat één subtype van het ‘aangeboren’ LQTS berust op een abnormale functie van het betreffende ionkanaal (de snelle component van de ‘delayed rectifier’, IKr) op basis van mutaties in het voor het betreffende kanaaleiwit coderende gen (het ‘human ether a-go-go related gene’ (HERG)-gen). Andere subtypen van het aangeboren LQTS berusten op mutaties in genen coderend voor een ander kaliumkanaal (het KvLQT1-gen) of, veel zeldzamer, voor het snelle natriumkanaal (het SCN5A-gen). Tenslotte is er nog zeker een tweetal onbekende genen betrokken.
Waarom nu leidt medicatie bij de ene patiënt tot excessieve QT-verlenging en bij de andere niet? Uiteraard is en wordt gezocht naar mutaties in de genoemde genen. Mutaties in het HERG- of in het SCN5A-gen zijn inmiddels uitgesloten. Het KvLQT1-gen is pas recentelijk geheel gekloneerd en op diverse plaatsen in de wereld wordt naarstig gezocht naar mutaties in dit gen als oorzaak voor het verworven LQTS. In verband hiermee is in het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam, in samenwerking met verschillende andere ziekenhuizen, waaronder het Academisch Ziekenhuis Utrecht, het Academisch Ziekenhuis Groningen en het Martini Ziekenhuis in Groningen, een databank opgezet met bloedmonsters van patiënten bij wie een verworven LQTS is vastgesteld. Graag nodigen wij eenieder uit eventuele patiëntgegevens hieraan toe te voegen. Vooralsnog zijn ook bij onze patiënten geen mutaties in genoemde genen aangetoond. Mocht dit vroeg of laat wel het geval zijn, dan impliceert dit een mogelijk familiair voorkomen met alle consequenties van dien voor eventueel medicatiegebruik door familieleden. De al dan niet bewust gebruikte term ‘verborgen LQTS’ moet dus vooralsnog als sciencefiction beschouwd worden, maar er bestaat een reële kans dat toekomstig onderzoek een en ander zal valideren.
(Geen onderwerp)
Velp, maart 1997,
Het commentaar van collegae Wilde en Mannens is een welkome aanvulling op onze klinische les. Het was echter niet onze bedoeling om tot in detail op het (mogelijke) mechanisme van ‘torsade de pointes’ in te gaan, zoals zij doen. Zij pleiten er terecht voor om patiënten die naar aanleiding van erytromycinegebruik torsade de pointes hebben gekregen, centraal te laten onderzoeken op een mogelijk genetische oorzaak. Zoals Wilde en Mannens vermelden, zijn wij afgeweken van de klassieke terminologie: ‘congenitaal’ of ‘verworven lange-QT-syndroom’. Het verworven lange-QT-syndroom is in feite een ‘forme fruste’ van het congenitale lange-QT-syndroom. In de gevallen beschreven in onze klinische les leek het ons juister om van ‘verborgen’ te spreken, daar de lange QT-tijd zichtbaar werd na toediening van QT-tijd-verlengende medicamenten, en weer verdween na beëindiging hiervan. Of hier nu sprake is van een congenitale of een verworven vorm van het lange-QT-syndroom, is niet duidelijk. Wij wachten de bevindingen van Wilde en Mannens af.