Hypertensieve crisis: definitie, pathofysiologie en behandeling

Artsen van verschillende medische disciplines kunnen in aanraking komen met patiënten met een hypertensieve crisis. Dit hangt onder meer samen met de leeftijd van de patiënt en de bijkomende verschijnselen. Soms kan een hypertensieve crisis het gevolg zijn van een plotseling ontstane hypertensie, meestal is deze echter het gevolg van ontsporing van een reeds langer bestaande hypertensie. Deze is dan niet als zodanig herkend of, door patiënt- of artsgebonden oorzaken, inadequaat behandeld. In dit artikel gaan wij in op definities, pathofysiologie en behandeling van hypertensieve crisis.

definities

Op grond van de snelheid waarmee de vaak extreem verhoogde bloeddruk moet worden verlaagd, wordt in de Angelsaksische literatuur tegenwoordig onderscheid gemaakt tussen hypertensieve ‘emergencies’ en ‘urgencies’;1 wij spreken verder van respectievelijk hypertensieve spoedgevallen en urgenties (tabel 1). Hypertensieve spoedgevallen zijn situaties waarbij ter beperking van verdere orgaanschade een onmiddellijke bloeddrukdaling noodzakelijk is. Bij hypertensieve urgenties is er dreigend gevaar voor orgaanschade en is verlaging van de bloeddruk binnen 12 tot 48 uur noodzakelijk.

In het geval van een hypertensief spoedgeval moet veelal gebruikgemaakt worden van intraveneus toe te dienen bloeddrukverlagende middelen, hetgeen een opname op een intensive-careafdeling impliceert. Bij een urgentie kan meestal gekozen worden voor oraal werkzame middelen, zodat men kan volstaan met opname op een gewone verpleegafdeling of zelfs poliklinische behandeling. Het onderscheid tussen een hypertensief spoedgeval en een urgentie is niet altijd even strikt. Voor de behandelend arts die geconfronteerd wordt met een patiënt met een hypertensieve crisis is het voor het te volgen beleid van belang te bepalen om welke vorm van hypertensieve crisis het gaat.

Maligne hypertensie

Maligne hypertensie is een hypertensieve crisis die zich afhankelijk van de complicaties kan manifesteren als een spoedgeval of als een urgentie. Tot voor kort werd de term ‘maligne hypertensie’ gereserveerd voor situaties waarbij er naast de hypertensie tevens een hypertensieve fundus graad IV (graad III met papiloedeem) aanwezig was, terwijl de term ‘geaccelereerde hypertensie’ werd gebruikt voor een hypertensie die gepaard gaat met een hypertensieve fundus graad III (bloedingen en exsudaten). Aangezien kliniek noch prognose van beide vormen van hypertensie verschilt, is voorgesteld om de termen ‘maligne’ en ‘geaccelereerd’ hier niet meer afzonderlijk te gebruiken, maar te spreken van maligne hypertensie wanneer een sterk verhoogde bloeddruk (diastolische bloeddruk meestal > 130 mmHg) gecompliceerd wordt door een hypertensieve fundus graad III of IV.2

Hypertensieve encefalopathie

Van hypertensieve encefalopathie wordt gesproken wanneer de verhoogde bloeddruk gepaard gaat met vaak hevige hoofdpijn en neurologische verschijnselen zoals veranderingen in het bewustzijn, verwardheid, epilepsie, neurologische uitval en coma. Kenmerkend is dat genoemde symptomen verdwijnen bij het verlagen van de bloeddruk, waarmee de hypertensieve encefalopathie zich onderscheidt van een beroerte die gepaard gaat met een verhoogde bloeddruk.34

pathofysiologie

Iedere vorm van hypertensie, met welke oorzaak dan ook, kan overgaan in een hypertensieve crisis. Waarom deze overgang zich slechts bij een kleine minderheid van de hypertensiepatiënten voltrekt, is niet bekend.

Maligne hypertensie

Het pathologisch-anatomische kenmerk van maligne hypertensie is de myo-intimale proliferatie en fibrinoïde necrose van de kleine arteriën en arteriolen. In het verleden is gesuggereerd dat hormonale factoren, in het bijzonder het renine-angiotensinesysteem, een rol spelen bij het ontstaan van deze vaatafwijkingen.5 Op grond van experimenteel onderzoek wordt tegenwoordig aangenomen dat de vaatafwijkingen een aspecifieke reactie van de bloedvaten zijn op het mechanische effect van de sterk verhoogde intravasculaire druk.6 Vooral in de nieren zijn de vaatafwijkingen prominent aanwezig. Door deze afwijkingen en door tensiegeïnduceerde natriurese en diurese wordt de renale renineafgifte gestimuleerd, waardoor de bloeddruk verder kan stijgen.

Complicaties van maligne hypertensie zijn nierinsufficiëntie, hypertensieve encefalopathie en microangiopathische hemolytische anemie. Indien een patiënt met maligne hypertensie zich presenteert met nierinsufficiëntie moet de mogelijkheid van preëxistent nierlijden overwogen worden. Enerzijds kan er door een langer bestaande hypertensie al nierfunctieverlies zijn opgetreden, terwijl anderzijds een nierinsufficiëntie tot een renale en dus ook tot een maligne hypertensie kan leiden. Uit recent onderzoek is gebleken dat de plasma-endothelinespiegels bij maligne hypertensie sterk verhoogd zijn. Deze verhoogde spiegels spelen wellicht een rol bij de progressie van de nierinsufficiëntie.7

Hypertensieve encefalopathie

Hypertensieve encefalopathie wordt pathologisch-anatomisch gekenmerkt door hersenoedeem en de eventuele aanwezigheid van micro-infarcten en puntbloedingen. Het hersenoedeem wordt veroorzaakt door cerebrale hyperperfusie.89 Een intrinsieke respons van het cerebrale vaatbed is vasoconstrictie wanneer de bloeddruk stijgt en vasodilatatie wanneer de bloeddruk daalt. Door deze respons blijft, binnen bepaalde grenzen, de cerebrale doorbloeding bij veranderingen in de bloeddruk constant. Wanneer de bloeddruk een bepaalde kritische grens overschrijdt, wordt deze vasoconstrictie echter doorbroken. E treedt dan eerst lokaal en later gegeneraliseerd verwijding op van de kleine arteriën en arteriolen; dit wordt doorbraakvasodilatatie genoemd.9

Bij langer bestaande hypertensie blijkt in vergelijking met de normotensieve situatie het bloeddrukniveau waarbij de doorbraakvasodilatatie optreedt naar rechts te zijn verschoven, naar een hoger bloeddrukniveau (figuur). Deze rechtsverschuiving, die het gevolg is van structurele vaatwandveranderingen, verklaart waarom hypertensieve encefalopathie vooral wordt gezien bij patiënten met kort daarvoor nog een normale bloeddruk, die in een relatief kort tijdsbestek sterk is gestegen.

Microangiopathische hemolytische anemie

Microangiopathische hemolytische anemie, gekenmerkt door hemolyse en de aanwezigheid van fragmentocyten, is het gevolg van de fibrinoïde necrose. Naast hemolyse kunnen er aanwijzingen zijn voor diffuse intravasale stolling met toename van de hoeveelheid circulerende fibrinogeenafbraakproducten en trombocytopenie.

behandeling

Algemene overwegingen

Denk om cerebrale perfusie

Bij het starten van de behandeling dient men zich te realiseren dat ten gevolge van de structurele vaatveranderingen bij het merendeel van de patiënten die zich presenteren met een hypertensieve crisis de ondergrenswaarde van de bloeddruk waarbij de cerebrale bloeddoorstroming gaat afnemen aanzienlijk hoger ligt dan de ondergrenswaarde van normotensieve personen (zie de figuur). De consequentie hiervan is dat de initiële daling van de bloeddruk bij het starten van de behandeling beperkt moet blijven om de cerebrale perfusie te garanderen. Mede op grond van eerder onderzoek wordt geadviseerd om in eerste instantie de bloeddruk met niet meer dan 20-25 van de uitgangswaarde te laten dalen.810 Of deze bloeddrukdaling binnen minuten of binnen uren gerealiseerd moet worden, hangt af van de aard van de hypertensieve crisis (zie tabel 1. Indien deze gecompliceerd wordt door longoedeem ten gevolge van een falend linker ventrikel of een dissectie van de aorta is een onmiddellijke bloeddrukdaling uiteraard noodzakelijk. Een dergelijke haast is zeker niet geboden wanneer het gaat om een ongecompliceerde maligne hypertensie.

Het gegeven dat de initiële bloeddrukdaling niet te groot mag zijn, betekent dat het effect van het bloeddrukverlagend middel dat wordt toegediend binnen bepaalde marges voorspelbaar en controleerbaar moet zijn. De nog regelmatig voorkomende praktijk van het laten doorbijten en doorslikken van een nifedipinecapsule van 10 mg is daarom niet alleen af te raden, maar ook af te keuren.11 Een dergelijke behandeling kan namelijk leiden tot een snelle en excessief grote bloeddrukdaling, die niet goed corrigeerbaar is en gecompliceerd kan worden door hersen- of myocardischemie.

Geen diuretica

Tenzij er duidelijke aanwijzingen zijn voor overvulling, zijn diuretica geen eerstekeusmiddelen voor de behandeling van een hypertensieve crisis. Bij ernstige hypertensie is er vaak zelfs enige mate van ondervulling ten gevolge van de door de hypertensie geïnduceerde natriurese en diurese.

Voorzichtig bij neurologische patiënten

Patiënten met een hersenbloeding of een herseninfarct hebben in de acute fase van de aandoening vaak een (sterk) verhoogde bloeddruk, al of niet mede veroorzaakt door een preëxistente hypertensie. Bij het overgrote deel van de patiënten daalt of herstelt de bloeddruk zich spontaan binnen enkele dagen.1213 Evidentie dat verlaging van de bloeddruk in de acute fase van de beroerte de prognose gunstig beïnvloedt, is er niet, terwijl er wel casuïstiek is waaruit blijkt dat bloeddrukverlaging het neurologische beeld kan verslechteren. Terughoudendheid met het toedienen van bloeddrukverlagende middelen is bij deze aandoening dan ook geboden. Slechts wanneer de diastolische bloeddruk bij herhaling hoger is dan 130-140 mmHg is er een indicatie om te starten met bloeddrukverlagende therapie.14

Zoeken naar onderliggend lijden

Onderzoek heeft laten zien dat secundaire hypertensie, in het bijzonder renovasculaire hypertensie, bij ongeveer 25 van de patiënten met een hypertensieve crisis voorkomt.15 Gezien deze hoge incidentie is het lonend om na de acute behandelingsfase onderzoek naar secundaire vormen van hypertensie te verrichten bij patiënten bij wie de hypertensie ondanks de ingestelde behandeling persisteert.

Intraveneuze middelen

Voor de parenterale behandeling van een hypertensieve crisis is een aantal bloeddrukverlagende middelen beschikbaar. Van de meest gebruikte middelen zijn voor- en nadelen en voorkeursindicaties in tabel 2 weergegeven; de doseringen staan vermeld in tabel 3.

Nitroprusside, diazoxide en de calciumantagonisten nicardipine en nifedipine zijn zeer effectieve middelen die bij vrijwel iedere hypertensieve crisis de bloeddruk verlagen.1617

Nicardipine

Bij ernstige hypertensie (diastolische bloeddruk > 120 mmHg) bleek de calciumantagonist nicardipine niet alleen even werkzaam te zijn als nitroprusside, maar ook beter getolereerd te worden.18

Enalaprilaat, de werkzame metaboliet van enalapril, bleek slechts bij ongeveer 65 van de patiënten met een hypertensieve crisis effectief te zijn en is daarom geen eerstekeusmiddel, behalve bij de behandeling van de hypertensie ten gevolge van een renale crisis door sclerodermie.19 20

Nitroprusside en nitroglycerine

Een belangrijk voordeel van nitroprusside en nitroglycerine ten opzichte van de andere genoemde middelen is de zeer korte halfwaardetijd, waardoor het bloeddrukverlagend effect goed titreerbaar is. Nitroprusside en in sterkere mate nitroglycerine veroorzaken naast arteriële ook veneuze vaatverwijding, waardoor de voorbelasting van het hart afneemt. Deze middelen zijn vooral geschikt in situaties waar de hypertensieve crisis gecompliceerd wordt door longoedeem ten gevolge van linkerventrikelfalen, door een acuut myocardinfarct of door angina pectoris.

Toediening van nitroprusside in hogere doseringen gedurende perioden langer dan 48-72 uur kan leiden tot cyanide-intoxicatie met als symptomen tachypnoe, braken, duizeligheid, wijde pupillen, hallucinaties, bewustzijnsverlies en metabole acidose. Cyanide wordt in de lever gemetaboliseerd tot thiocyanaat, dat vervolgens door de nier wordt uitgescheiden. Bij nierinsufficiëntie is de kans op cyanide-intoxicatie derhalve vergroot en moet zo nodig de thiocyanaatconcentratie in het serum b epaald worden. Deze mag de grens van 6 mg/100 ml niet overschrijden.

Diazoxide

Diazoxide is een arteriële vaatverwijder. Alhoewel in de bijsluiter nog steeds wordt geadviseerd om dit middel via een snelle intraveneuze injectie toe te dienen, is gebleken dat diazoxide even werkzaam is wanneer het wordt toegediend in de vorm van een langzaam infuus.21 Deze laatste toedieningswijze is te prefereren wegens de geleidelijker bloeddrukdaling. Een nadeel van diazoxide is de uitgesproken reflextachycardie, waardoor het middel bijna altijd gecombineerd moet worden met een ?-blokker.22

Fentolamine

Fentolamine is een niet-selectieve blokker van ?-adrenerge receptoren met als enige indicatie het couperen van hypertensieve aanvallen veroorzaakt door een feochromocytoom.

Ketanserine

Het vaatverwijdend effect van ketanserine berust waarschijnlijk op de gecombineerde remming van 5-HT₂-serotonerge en ?₁-adrenerge receptoren. Het middel wordt gebruikt bij de behandeling van postoperatieve hypertensie. Daarnaast is het mogelijk een goed alternatief voor de arteriële vaatverwijder dihydralazine bij de behandeling van ernstige preëclampsie.23

Overgang naar orale behandeling

Een voordeel van de calciumantagonisten en van labetalol is dat er van deze middelen orale equivalenten beschikbaar zijn, waardoor eenvoudig van intraveneuze naar orale therapie kan worden overgegaan.

Orale middelen

Met uitzondering van diuretica vanwege het traag optredende antihypertensieve effect, zijn vrijwel alle middelen die gebruikt worden voor de behandeling van chronische hypertensie ook geschikt voor de behandeling van hypertensieve urgenties. Bij een substantieel deel van de patiënten die zich presenteren met een maligne hypertensie, blijkt deze renovasculair te zijn bepaald.15 Het toedienen van een angiotensine-‘converting’-enzym(ACE)-remmer of een angiotensine-II-receptorantagonist kan in een dergelijke situatie leiden tot een verslechtering van de nierfunctie door een acute afname van de glomerulaire filtratiesnelheid. Indien renovasculaire hypertensie vermoed wordt, zijn genoemde middelen gecontraïndiceerd.

conclusies

Hypertensieve crises worden tegenwoordig onderverdeeld in hypertensieve spoedgevallen en urgenties. Bij een hypertensief spoedgeval is er in tegenstelling tot een urgentie, naast de veelal zeer sterk verhoogde bloeddruk, hypertensieve orgaanschade aanwezig. Deze orgaanschade en niet de hoogte van de bloeddruk is bepalend voor de snelheid waarmee de bloeddruk moet worden verlaagd.

Vanwege gevaar van cerebrale hypoperfusie als gevolg van rechtsverschuiving van de cerebrale druk-perfusiecurve mag de bloeddrukdaling in eerste instantie niet groter zijn dan 20-25 van de uitgangswaarde. Dit betekent dat gekozen moet worden voor middelen waarmee een voorspelbaar en controleerbaar bloeddrukverlagend effect bereikbaar is. Omdat dit niet goed mogelijk is met nifedipinecapsules wordt het gebruik hiervan ontraden.