Hyperglykemie tijdens ziekenhuisopname

Ede, juli 2007,

Graag maken wij enkele opmerkingen bij het artikel van collega Vriesendorp et al. (2007:1278-92).

Het behandelen van intensivecare(ic)-patiënten met scherpe glucoseregulatie (4,4-6,1 mmol/l) wordt op veel ic-afdelingen toegepast. Twee grote gerandomiseerde studies uit Leuven tonen een lagere mortaliteit en morbiditeit in de behandelde groepen.1 2 Terecht wordt door de auteurs opgemerkt dat dit voordeel alleen optreedt bij de behandeling van niet-chirurgische ic-patiënten bij een ic-opnameduur van meer dan 3 dagen en bij chirurgische ic-patiënten ongeacht het aantal ic-opnamedagen. Bij niet-chirurgische patiënten die korter dan 3 dagen behandeld worden treedt mogelijk zelfs oversterfte op.

Het blijkt in de praktijk buitengewoon lastig te voorspellen hoe lang een niet-chirurgische patiënt op de IC opgenomen zal zijn.3 Selectie vooraf is complex en mogelijk kan een verkeerd geselecteerde patiënt bij een korte opnameduur behalve aan het risico van hypoglykemie bij scherpe glucoseregulatie ook aan een kans op hogere sterfte worden blootgesteld. De timing en selectie van patiëntengroepen blijken dus van cruciaal belang. Het is de vraag of het op basis van deze studies veilig is alle medische ic-patiënten met scherpe glucoseregulatie te behandelen.

In de eerste studie van Van den Berghe et al. werd aangetoond dat scherpe glucoseregulatie bij hartchirurgische patiënten een positief effect heeft op de mortaliteit.1 Hyperglykemie gaat immers gepaard met een hogere mortaliteit.4 Verder wordt in een studie van Ingels et al.5 aangetoond dat postchirurgische scherpe glucoseregulatie een reductie geeft van de mortaliteit (7,5 versus 3,4%) en ook van de morbiditeit. Dit komt overeen met de resultaten van een observationele studie bij patiënten met diabetes mellitus.6

Na het succes van de postchirurgische interventiestudie5 werd verondersteld dat eerdere en dus peroperatieve scherpe glucoseregulatie de mortaliteit verder zou kunnen doen dalen. Gandhi et al.7 toonden echter recent aan dat dit zeker niet het geval is. Zij laten zien dat peroperatieve scherpe glucoseregulatie juist een hogere mortaliteit en een hogere incidentie van beroerte veroorzaakt. Dit onderzoek roept dus wederom de vraag op wanneer het moment kan worden gevonden dat scherpe glucoseregulatie veilig is na hartchirurgie. Peroperatief misschien niet, postoperatief blijkbaar wel, maar wanneer dient dan te worden gestart?

Scherpe glucoseregulatie gaat gepaard met een verhoogd risico op hypoglykemie met potentieel nadelige consequenties bij vaak gesedeerde patiënten. Er zijn nog geen duidelijke streefwaarden gevalideerd, en de timing bij hartchirurgische en medische patiënten op de IC blijkt cruciaal. Daarom dienen behandelaars zich te realiseren dat extrapolatie van onderzoeksgegevens buiten de bestudeerde patiëntengroepen met grote terughoudendheid dient te worden toegepast totdat meer specifieke onderzoeksgegevens bekend zijn.

Amsterdam, juli 2007,

Wij kunnen concluderen uit de Leuven-studies dat patiënten die langer dan 3 dagen op de IC opgenomen zijn een betere overleving hebben door scherpe glucoseregulatie, en dat voor alle ic-patiënten geldt dat zij minder complicaties krijgen wanneer zij worden behandeld met scherpe glucoseregulatie.1 Collega Van Vugt et al. merken terecht op dat de opnameduur van een ic-patiënt moeilijk te voorspellen is. Tot nu toe zijn de resultaten van de Leuven-studies niet in een prospectieve gerandomiseerde studie gereproduceerd. De ‘Volumen- und Insulintherapie bei schwerer Sepsis und septischem Schock’(VISEP)-studie, een grote Duitse studie bij ic-patiënten met sepsis, werd voortijdig afgebroken omdat de veiligheidscommissie oordeelde dat er te veel hypoglykemieën optraden, terwijl er geen verschil in overleving werd gezien.2 Er werden in deze studie geen schadelijke effecten van hypoglykemie beschreven. Vanwege dezelfde reden werd recent de Belgische multicentrische studie ‘Glucontrol’ gestaakt. In deze studie zou de mortaliteit bij patiënten met hypoglykemie hoger zijn.3 De resultaten van zowel de VISEP- als de ‘Glucontrol’-studie zijn nog niet officieel gepubliceerd. Wij vonden in het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam in een analyse van hypoglykemieën sinds de introductie van scherpe glucoseregulatie geen aanwijzingen voor schadelijke gevolgen van incidentele hypoglykemieën.4

De aangehaalde studie van Gandhi et al. naar de waarde van intraoperatieve normoglykemie bij hartchirurgie in een cohort voornamelijk bestaande uit patiënten die niet bekend waren wegens diabetes liet voor de primaire samengestelde onderzoeksuitkomst geen verschil zien tussen de intensief en de conventioneel behandelde groep. De door Van Vugt et al. genoemde hogere mortaliteit in de intensief behandelde groep was niet statistisch significant, al kwam de derde onderzoeksuitkomst ‘beroerte’ inderdaad vaker voor in de intensief behandelde groep. Voorgaande studies bij diabetespatiënten kenden een langere behandelduur dan de operatie alleen en rapporteerden positieve resultaten.5 6

Wij zijn het met Van Vugt et al. eens dat het onduidelijk is welke streefwaarden voor scherpe glucoseregulatie gevolgd moeten worden en welke patiëntengroepen het meest profiteren van scherpe glucoseregulatie. De multicentrische ‘Normoglycaemia in intensive care evaluation and survival using glucose algorithm regulation’(NICE SUGAR)-studie zal hopelijk meer duidelijkheid geven (www.clinicaltrials.gov).

Samenvattend kunnen wij concluderen dat voor een gunstig effect van peroperatieve scherpe glucoseregulatie geen bewijs bestaat. Echter, de tot zover gepubliceerde resultaten van gerandomiseerde klinische studies wijzen op een gunstig effect van scherpe glucoseregulatie voor ic-patiënten. Wij menen daarom dat, conform de huidige richtlijnen, scherpe glucoseregulatie voorlopig geïndiceerd is voor alle op de IC opgenomen patiënten.7