Hyperglykemie komt veel voor bij kritiek zieke patiënten en gaat gepaard met een hogere morbiditeit en sterfte.1,2 Het ligt dus voor de hand te veronderstellen dat normalisatie van de glucosewaarden een gunstig effect heeft bij patiënten op de ic. Aanvankelijk leken onderzoeksresultaten deze veronderstelling te bevestigen, maar recentere studies geven een genuanceerder beeld, in het bijzonder de NICE-SUGAR-studie waarvan de resultaten dit jaar zijn gepubliceerd.3
Strikte glucoseregulatie op de ic
In 2001 werden opvallende resultaten van een onderzoek uit Leuven gepubliceerd. Hierin bereikten de auteurs een klinisch en statistisch significante daling van de sterfte door de bloedglucosewaarden bij – vooral cardiochirurgische – patiënten op de ic door intensieve insulinetherapie tussen de streefwaarden 4,4 en 6,1 mmol/l te houden.4 Daarbij hadden zij insuline tot een maximale dosis van 50 IE/h gegeven. De interventiegroep was vergeleken met een controlegroep waarbij men een glucosewaarde tot 12 mmol/l had geaccepteerd; bij…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Insulinetherapie op de IC: niet te intensief
De NICE SUGAR-studie1 onderzocht een populatie IC-patiënten bij wie met intensieve insulinetherapie (IIT) gestreefd werd naar normoglycemie (4,4-6,1 mmol/l), echter het is niet gelukt normoglycemie te bereiken: de gemiddelde glucosewaarde in de interventiegroep bedroeg 6,4 mmol/l. Ter vergelijking: de gemiddelde bloedglucose tijdens IIT in Leuven bedroeg 5,8 mmol/l.2 Bovendien was er ook een verschil in de glucoseregulatie in de controlegroepen van de genoemde studies: 8,0 mmol/l in NICE SUGAR, versus 8,4 mmol/l in Leuven. In de power-berekening van NICE SUGAR werd een behandeleffect verondersteld dat was ontleend aan de Leuvense studies, en een mortaliteit in de controlegroep van 30%. In werkelijkheid waren de mortaliteit in de controlegroep (24%) en de kracht van de interventie, namelijk het absolute verschil in glucosewaarden tussen de groepen, dus veel minder dan verondersteld werd. Deze omstandigheden maken de kans dat bij NICE SUGAR een mortaliteitsreductie gemeten zou worden, vrijwel nihil.
Ten tweede: In de NICE SUGAR-studie werd intraveneus glucose toegediend bij glucosewaarden onder de 3,3 mmol/l (in Leuven pas onder 2,2 mmol/l). Mogelijk heeft dit geleid tot sterkere glucose-variabiliteit in de IIT-groep, omdat hier vaker hypoglycemie optrad (doch hier zijn geen data over gepubliceerd). Hoge glucosevariabiliteit is sterker geassocieerd met slechtere uitkomst dan hypoglycemie.3
Bovenstaande betekent dat de hogere mortaliteit na 90 dagen, die in de IIT-groep van NICE SUGAR werd gemeten, op allerlei manieren geïnterpreteerd kan worden, echter iedere interpretatie ontbeert statistische kracht.
De resultaten van NICE SUGAR geven dus geen nieuw inzicht: een gemiddelde bloedglucosewaarde van 6,4 mmol/l is niet beter dan 8,0 mmol/l. Er is echter statistisch sterk bewijs dat een gemiddelde bloedglucosewaarde van 5,8 mmol/l beter is dan 8,4 mmol/l.2
Literatuur
1. NICE-SUGAR Study Investigators et al. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med. 2009;360:1283-97.
2. van den Berghe et al. Intensive Insulin Therapy in Mixed Medical/Surgical Intensive Care Units: Benefit Versus Harm. Diabetes. 2006;55:3151-9.
3. Krinsley. Glycemic variability: A strong independent predictor of mortality in critically ill patients*. Crit Care Med. 2008;36:3008-13.
Floris A. van Braam Houckgeest
Peter E. Spronk
Marcus J. Schultz
Insulinetherapie op de IC: niet te intensief (auteursreactie)
De collegae Van Braam Houckgeest et al. geven een voorspelbare reactie op ons artikel, geheel volgens de leer van de evidence based medicine. Zij geven echter onvoldoende aandacht aan het feit wat de nagestreefde doelen van glucosecontrole zijn geweest, hetgeen voor externe validatie van de studiegegevens een belangrijke factor is. Aan hun laatste zin dat er statistisch sterk bewijs is dat een gemiddelde bloedglucosewaarde van 5,8 mmol/l beter is dan 8,4 mmol/l moet echter nog toegevoegd worden "alleen in Leuven en met name bij cardiochirurgische patiënten en wanneer zeer snel parenterale en/of enterale voeding wordt gestart".
Armand R.J. Girbes en Albert Beishuizen