Huisbezoek door de wijkverpleegkundige kan bijdragen aan de kennis van de huisarts over oudere patiënten

Inleiding

De huisarts is vaak onvolledig op de hoogte van de gezondheidstoestand en het functioneren van zijn oudere patiënten.1-4 Voor de zorgverlening is het gewenst om niet alleen geïnformeerd te zijn over ziekten en problemen, maar ook inzicht te hebben in de functionele toestand van deze patiënten.56 De functionele toestand, in het bijzonder de zelfredzaamheid, bepaalt of patiënten al dan niet thuis kunnen blijven.7 Multidisciplinaire samenwerking, vooral met wijkverpleegkundigen, is een gunstige voorwaarde voor het verkrijgen van extra informatie.28 Deze overwegingen hebben ons ertoe geleid tezamen met wijkverpleegkundigen een onderzoek te verrichten naar het vóórkomen van problemen, klachten en beperkingen bij ouderen en naar de mate waarin de huisarts daarvan op de hoogte is. Gekozen werd voor de populatie ouderen van 70 jaar en ouder, omdat vanaf die leeftijd relatief veel problemen en functiebeperkingen voorkomen.9 De vraagstellingen waren de volgende:

– In welke mate is de huisarts bekend met de gezondheidsproblemen en het functioneren van zijn oudere patiënten?

– In welke mate en op welke gebieden wordt de kennis van huisartsen daarover bijgesteld wanneer zij geconfronteerd worden met recente gegevens, op een methodische wijze tijdens een huisbezoek verzameld door een wijkverpleegkundige?

PatiËnten en methode

Uit het bestand van 6500 patiënten van een gezondheidscentrum werd aselect een steekproef genomen van 50 zelfstandig wonende personen van 70 jaar en ouder. De patiënten vielen onder de zorg van 3 huisartsen en 2 wijkverpleegkundigen van het gezondheidscentrum, dat deel uitmaakt van het Registratienet Huisartspraktijken van de Rijksuniversiteit Limburg.10 Er was 1 uitvaller ten gevolge van een administratieve vergissing.

Oorspronkelijke probleemlijst

De huisartsen beschikten reeds over een probleemlijst van iedere patiënt uit de steekproef, door ons de ‘oorspronkelijke probleemlijst’ genoemd. Deze probleemlijsten werden gemaakt volgens de ‘International classification of primary care’ (ICPC).11

De huisartsen vulden per patiënt met behulp van het medisch dossier een vragenlijst in met een beoordeling van de algemene en de bijzondere dagelijkse levensverrichtingen (ADLBDL-functies),12 de mate van zelfredzaamheid en de lichamelijke en psychosociale klachten (BDL zijn verrichtingen zoals huishoudelijk werk doen, koken, administratie doen en gebruikmaken van het openbaar vervoer). De lichamelijke klachten betroffen: duizeligheid, evenwichtsstoornissen, loopproblemen, kortademigheid, slaapproblemen, vallen, overgewicht, gehoor-, visus- en spraakproblemen, alsmede ervaren gezondheid en overige relevante problemen. De psychosociale klachten betroffen: problemen met korte- of langetermijngeheugen, met oriëntatie in tijd, plaats en persoon, woordvindingsproblemen, klachten van depressieve aard en eenzaamheid. Scoring geschiedde aan de hand van 2- en 3-puntsschalen. Klachten van depressieve aard werden tijdens het huisbezoek vastgelegd met de ‘Symptom checklist’ (SCL-90).13

Tegelijkertijd werd onafhankelijk van de huisarts door de wijkverpleegkundigen, na schriftelijk verkregen toestemming van de patiënten, een huisbezoek afgelegd. Aan de hand van eenzelfde lijst als de huisarts invulde, werden de ouderen ondervraagd. De betrouwbaarheid en reproduceerbaarheid van het onderzoek door de wijkverpleegkundigen werd gewaarborgd door de instructies vooraf en de gestandaardiseerde vragenlijsten.

Definitieve probleemlijst

Vervolgens werden de gegevens door de huisartsen en de wijkverpleegkundigen onderling vergeleken, besproken en bij consensus vastgelegd. Bij ontbreken van consensus werd de voorkeur gegeven aan het antwoord van de patiënt in het interview. Op deze wijze ontstond voor elke patiënt één complete antwoordenreeks. De uit deze procedure voortkomende nieuwe problemen werden opgenomen in de oorspronkelijke probleemlijst, waardoor een nieuwe lijst ontstond, de ‘definitieve probleemlijst’.

Discrepanties tussen de probleemlijsten

Door vergelijking van de antwoorden op de door de huisarts ingevulde vragenlijst met de antwoordenreeks die ontstond na het overleg tussen de huisarts en de wijkverpleegkundige, kon de mate waarin de huisarts op de hoogte was van klachten en functiebeperkingen bij zijn patiënten worden bepaald. Van ‘onderschatting’ van de problemen werd gesproken, indien de huisarts de patiënt ten onrechte als ‘klachtenvrij’ of ‘zonder beperking in het functioneren’ bestempelde. In omgekeerde zin werd tevens het aantal malen bepaald dat de huisarts een ‘overschatting’ maakte.

Statistiek

Bij de statistische bewerking werd gebruikgemaakt van correlatie volgens Spearman, de ?²-toets en de exacte toets van Fisher. Gevonden verschillen werden significant geacht bij p ? 0,05. Een stapsgewijze voorwaartse logistische regressieanalyse werd gebruikt om determinanten van zelfredzaamheid te bepalen.

Resultaten

Probleemlijsten

Uit tabel 1 blijkt dat ten gevolge van het overleg van de huisartsen en de wijkverpleegkundigen aan de oorspronkelijke probleemlijst 109 problemen werden toegevoegd; dat is 34 van het totale aantal codes op de definitieve probleemlijst. De toevoegingen werden niet zozeer bepaald door diagnosen, maar vooral door klachten: depressief gevoel, incontinentie voor urine, handicapbeperking van het bewegingsapparaat, slaapstoornissen, problemen met ziekte van de partner en zich oud voelen dan wel bezorgdheid over het ouder worden. Het gemiddelde aantal ICPC-codes per patiënt nam hierdoor met een factor 1,2 toe: van 4,3 naar 6,5.

Algemene en bijzondere dagelijkse levensverrichtingen

Geen van de ouderen was volledig ADLBDL-afhankelijk; een hoog percentage (76) was zelfs volledig ADL-onafhankelijk. Het gemiddelde aantal beperkingen per oudere voor ADL bedroeg 0,5 en voor BDL 2,3 (tabel 2). De helft van de ADL-beperkingen en 23 va de BDL-beperkingen werd onderschat door de huisartsen. Bij de ADL-beperkingen was de overschatting 20; bij de BDL-beperkingen bedroeg deze 13.

Lichamelijke en psychosociale klachten

De aan de wijkverpleegkundigen gerapporteerde klachten waren te onderscheiden in lichamelijke en psychosociale klachten (tabel 3). Van de lichamelijke klachten kwamen zintuigstoornissen het meest voor: ongeveer 50 van de ouderen had stoornissen van gehoor en (of) visus. Loopstoornissen, kortademigheid bij inspanning, duizeligheid, slaapstoornissen en incontinentie voor urine werden door ongeveer 40 van de deelnemers gemeld. Bij 1 op de 5 ouderen bestond incidenteel of geregeld vallen. Volgens de SCL-90 kwamen klachten van depressieve aard vaak voor: 41 scoorde boven de norm. Eenzaamheid als klacht werd geuit door 35. Wij vonden een positieve samenhang tussen eenzaamheid en de aanwezigheid van klachten van depressieve aard (rangcorrelatiecoëfficiënt: 0,68).

Door 2 mannen en 8 vrouwen (20 van de ouderen) werd geen enkele klacht geuit. Het percentage onderschattingen van de huisarts varieerde van 10 in geval van klachten van depressieve aard tot 75 ten aanzien van incontinentie voor feces. Het gemiddelde percentage onderschatte klachten bedroeg 43; het percentage overschattingen 18.

Zelfredzaamheid

Aangezien zelfredzaamheid (geclassificeerd als ‘goed’, ‘matig’ of ‘slecht’) sterk correleerde met ADL-BDL-functioneren (rangcorrelatiecoëfficiënt: 0,72), mochten wij aannemen dat de zelfredzaamheid een valide maat voor het functioneren was. De zelfredzaamheid werd door 34 (70) van de ouderen als goed beoordeeld, door 14 als matig en door 16 als slecht. Van de patiënten die een matige of slechte zelfredzaamheid rapporteerden, schatte de huisarts de zelfredzaamheid bij 13 ten onrechte als goed in. Van de 3 ouderen die hun zelfredzaamheid als goed rapporteerden, schatte hij deze bij 38 ten onrechte in als matig of slecht. Uit de stapsgewijze regressieanalyse met als onafhankelijke variabelen geslacht, leeftijd en lichamelijke en psychosociale klachten kwam naar voren dat de belangrijkste determinanten van verminderde zelfredzaamheid bestonden uit loopstoornissen en in mindere mate het hebben van depressieve klachten. De overige variabelen leverden geen onafhankelijke bijdrage.

Beschouwing

De huisartsen van het onderzochte gezondheidscentrum bleken 34 van de problemen van hun oudere patiënten niet te kennen of, in geval van depressief gevoel, incontinentie voor urine, slaapstoornissen en handicap of beperking van het bewegingsapparaat, deze problemen niet vanzelfsprekend op te nemen in de probleemlijst.

Opmerkelijk was de goede functionele conditie van ouderen. Driekwart van hen was volledig ADL-onafhankelijk en eenderde volledig BDL-onafhankelijk. Opvallend was ook dat maar liefst 20 ouderen (41 ) klachten van depressieve aard hadden, waarbij, zoals te verwachten, een duidelijke samenhang werd gevonden met eenzaamheid.

Doorgaans hadden de huisartsen een beter beeld van de functiebeperkingen van de oudere patiënten dan van hun lichamelijke en psychosociale klachten. Bij alle klachten was er een onderschatting door de huisarts, hetgeen overeenkomt met de bevindingen van andere auteurs.114 Het aantal onderschattingen ten aanzien van klachten van depressieve aard was laag, maar meer dan eenderde van de loopstoornissen was niet bekend bij de huisarts.

Wij concluderen dat er belangrijke hiaten zijn in de kennis van de huisarts over de klachten van zijn patiënten. De vraag rijst of het in alle gevallen noodzakelijk is dat de huisarts hiervan op de hoogte is. Belangrijke criteria zijn: heeft de klacht (of een combinatie van klachten) belangrijke gevolgen voor het dagelijkse functioneren en zijn er therapeutische mogelijkheden? In dat opzicht zijn de uitkomsten van tabel 3 van belang. Per oudere werden ongeveer 5 klachten vastgesteld. Bij 2 daarvan wist de huisarts niet dat ze aanwezig waren en bij 1 klacht per oudere veronderstelde de huisarts ten onrechte de aanwezigheid ervan. Van alle gesignaleerde klachten – zeker als ze in combinatie voorkomen – mag men veronderstellen dat ze het dagelijkse functioneren in negatieve zin beïnvloeden en voor een aantal (zintuigstoornissen, loopstoornissen, slaapstoornissen, incontinentie voor urine, depressieve klachten) geldt dat therapeutische mogelijkheden beproefd kunnen worden. Structurele samenwerking tussen huisarts en wijkverpleegkundige maakt het mogelijk tot een dergelijke inventarisatie te komen. Vervolgens kunnen interventies per patiënt en per discipline worden gekozen. Door middel van een interventieonderzoek op grote schaal kan het uiteindelijke effect daarvan worden bepaald.

Wij danken mw.T.Breukers en H.Habets, wijkverpleegkundigen, en G.Castermans, huisarts van het onderzochte gezondheidscentrum, voor hun adviezen en activiteiten bij de uitvoering van het onderzoek.