Hoofdpijn als een donderslag bij heldere hemel: subarachnoïdale bloeding of onschuldige aandoening?

Antwerpen, oktober 1989,

Het te voeren beleid bij een ‘thunderclap’-hoofdpijn die nieuw is voor de patiënt, is steeds een punt van discussie geweest. Omtrent dit beleid, voorgesteld door collegae Kerkhoff et al. (1989;1881-3), hadden wij graag enkele kanttekeningen gemaakt. Bij vermoeden van een subarachnoïdale bloeding moet onmiddellijk het onderzoek begonnen worden met een CT-scan. De sensitiviteit van CT voor een subarachnoïdale bloeding, is de kans dat bloed ontdekt zal worden als er daadwerkelijk bloed is. Deze bereikt wegens fout-negatieve bevindingen niet de 100%, zelfs niet binnen de 48 uur. In het beste geval lijkt 82% haalbaar.1 Daarenboven zal een CT-scan van de hersenen negatief zijn voor hoofdpijn door een subarachnoïdale bloeding van cervicale oorsprong. Ook de specificiteit, de kans dat een CT-scan het niet aanwezig zijn van een bloeding als negatief aanduidt, is geen 100%, daar de onderzoeker fout-positief een bloeding kan veronderstellen. Wat de auteurs vermoedelijk bedoelen, is dat als er grote hoeveelheden subarachnoïdaal bloed gezien worden, dit inderdaad om een bloeding gaat en een lumbale punctie overbodig kan zijn. Wanneer men zich echter alleen baseert op een ‘positieve’ CT-scan om een panarteriografie uit te voeren, kunnen er problemen ontstaan wanneer geen vasculaire malformatie of aneurysma wordt waargenomen. De vraag is dan of de patiënt wel gebloed heeft. Om dergelijke discussies te vermijden, voert men daarom het best, zelfs bij de minste twijfel aan de CT-scan, een lumbale punctie uit. De diagnose van een bloeding wordt trouwens het meest accuraat gesteld door liquoronderzoek waarvan de uitslag slechts nu en dan negatief is. In eerste instantie vindt men rode bloedcellen die na enkele uren desintegreren, waardoor xanthochromie kenmerkend wordt. Reeds na 4 dagen vindt men erytrofagen. Een traumatische punctie kan van een subarachnoïdale onderscheiden worden door de 3-proefbuizentest, spectrofotometrie en cytologie. De discussie omtrent het tijdsmoment voor het uitvoeren van dit liquoronderzoek is daardoor weinig belangrijk en wordt het best niet te laat uitgevoerd. Indien CT-scan en liquor normaal zijn, is dit meestal een uitsluiting van een bloeding, doch niet van een (zich ontwikkelend) aneurysma. Indien de klinische verschijnselen het vermoeden blijven wekken, kan men een CT-scan met contrast verrichten. De kans om zo een aneurysma op te sporen, zal afhangen van de grootte en de plaats, en van het resultaat van de CT-scan. Een aneurysma zal het best aangetoond worden door panangiografie, waarbij ook gemiddeld 10% fout-negatieven en ook fout-positieven (kronkelend bloedvat) worden gevonden.2 Indien de resultaten van de angiografie het beleid veranderen, moet de angiografie zelfs herhaald worden. Daarenboven heeft de helft van de patiënten met een subarachnoïdale bloeding voordien een ‘warning’-headache (kleine lek?) gehad die soms niet erg genoeg was om een arts te consulteren. Herkenning van dit aneurysma op dat ogenblik had een potentieel fatale bloeding kunnen voorkomen door interventie op een op dat ogenblik in goede toestand verkerende patiënt. Indien een aneurysma wordt gevonden, moet men voor de zekerheid van ‘clipping’ kiezen.

Het argument dat men de complicaties van een angiografie zwaar moet laten doorwegen in de beslissingsboom is weinig relevant, aangezien deze momenteel met een minimum aan risico's (0,3%) moet kunnen worden verricht. Deze risico's wegen echter niet op tegen het verlies van het aantal statistisch te verwachten levensjaren, conform de Years of Life Lost (YLL-)index, veroorzaakt door een geruptureerd aneurysma. Dat sommige aneurysmata niet (her)bloeden, is bekend doch deze bevinding mag onzes inziens niet van overwegend belang zijn bij het algemene beleid. De auteurs zullen het met ons eens zijn dat zelfs de meest waakzame clinicus patiënten zal verliezen door een onverwachte ruptuur van een al dan niet gekend aneurysma.

Utrecht, november 1989,

De kanttekeningen van collegae Verslegers et al. bij ons artikel geven aanleiding enkele hoofdzaken nog eens te verduidelijken.

Bij zeer acuut optredende hoofdpijn, zonder bijgaande neurologische verschijnselen, sluit een normale CT-scan gecombineerd met heldere, kleurloze liquor (bevestigd door spectrofotometrie) een subarachnoïdale bloeding uit. De hoge sensitiviteit van de CT-scan (95 %) is alleen gedurende de eerst 2 dagen van toepassing; daarna neemt de kans op het aantonen van bloed sterk af.1 Deze bevinding is in overeenstemming met de resultaten van Tsementzis et al., die een veel lagere sensitiviteit voor de CT-scan vonden bij patiënten die werden onderzocht tussen 24 uur en 21 dagen na de bloeding.2 Het tijdstip van lumbale punctie is – anders dan de inzenders menen – juist van zeer groot belang. Xanthochromie ontwikkelt zich pas na een aantal uren en indien een lumbale punctie na 12 uur wordt uitgevoerd, is de sensitiviteit van dit onderzoek bijna 100%.34 Wordt de lumbale punctie te vroeg, d.w.z. binnen 12 uur, verricht en vindt men daarbij bloederige liquor zonder xanthochromie, dan is de kans om een traumatische punctie te onderscheiden van een echte bloeding voor eeuwig verkeken.

Bij heldere liquor blijft theoretisch de vraag bestaan of er dan toch niet een groeiend aneurysma bestaat, of een bloeding uitsluitend in de wand van een aneurysma. Dit is zeer onwaarschijnlijk, daar uit een recent groot follow-up-onderzoek (71 patiënten, gemiddeld 3,3 jaar) gebleken is dat geen van deze patiënten later een subarachnoïdale bloeding kreeg.56 Een aantal patiënten had later opnieuw dezelfde aanvallen; de uitslagen van CT-scan, lumbale punctie en zelfs angiografie waren opnieuw negatief. Dit maakt het toch erg onaannemelijk, dat het gaat om een niet herkend aneurysma. Het als regel verrichten van cerebrale panangiografie bij deze overigens zeldzame categorie patiënten lijkt ons niet goed verdedigbaar.