Samenvatting
Veel van de adviezen welke de Gezondheidsraad de afgelopen eeuw uitbracht, handelen direct of indirect over infectieziekten. Een voorbeeld daarvan is vaccinatie tegen pokken. In het begin van de vorige eeuw was advisering hieromtrent belangrijk: vaccinatie was aanvankelijk wettelijk verplicht, maar men werd zich steeds bewuster van bijwerkingen ervan. Een tweede voorbeeld is poliomyelitis acuta anterior, waartegen tijdens de jaren vijftig vaccinatie mogelijk werd. Het ging bij de advisering ook om de vraag voor welk vaccin moest worden gekozen: het geïnactiveerde ‘dode’ (Salk) of het verzwakte ‘levende’ (Sabin). Vooral door een goede landelijke organisatie en een daarbij passende logistiek werd (en wordt) een hoge vaccinatiegraad bereikt en verdween de klinische ziekte ‘polio’ uit het land. Een derde voorbeeld vormen voedselinfecties. Het effect van de door de raad uitgebrachte adviezen op dit terrein (vanaf 1960) is beperkt geweest, voor een belangrijk deel door de grote economische consequenties van de voorstellen voor de slachtveehouderij. Door de ontwikkelingen op het gebied van infectieziekten, de immunologie en de vaccinologie en door maatschappelijke ontwikkelingen lijkt het waarschijnlijk dat ook in de komende jaren vaak een beroep op de raad zal worden gedaan op het gebied van infectieziekten en hun bestrijding.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Bilthoven, november 2002,
Met belangstelling lazen wij de paragraaf over vaccinatie tegen kinderverlamming van de hand van collega Huisman (2002:1945-7). Wij zetten een vraagteken bij regel 7 en 8 op bl. 1946: de keuze voor het ‘Salk-vaccin’ zou onder een ‘gelukkig gesternte’ zijn gedaan. Ons bezwaar kan als volgt worden onderbouwd.
Ondergetekenden werden als medewerkers van het toenmalige Rijksinstituut voor Volksgezondheid (RIV) eind 1957 belast met de selectie van de firma die het geïnactiveerde poliovaccin mocht leveren. Bekend was toen al dat de eisen die de Amerikaanse overheid aan het geïnactiveerde poliovaccin stelde, zeer laag waren. Immers, de Amerikaanse producenten waren gedwongen binnen enkele maanden vaccin voor enkele tientallen miljoenen kinderen te produceren. Bestudering van aan ons verstrekte gegevens leidde tot de keuze van een firma die een product van goede en consistente kwaliteit kon leveren.
In 1959 werd in het toenmalige RIV een begin gemaakt met de productie van geïnactiveerd poliovaccin onder verantwoordelijkheid van één van ons (Hofman). Uiteraard deden zich de nodige aanloopmoeilijkheden voor. De eerste drie partijen voldeden weliswaar aan de lage Amerikaanse werkzaamheidseisen, maar alleen de derde en volgende partijen gaven resultaten vergelijkbaar met de geïmporteerde buitenlandse vaccins. De eerste twee partijen zijn daarom vernietigd.
In 1964 werd door het RIV het difterie-kinkhoest-tetanus-poliomyelitis(DKTP)-vaccin geïntroduceerd in Nederland. Hofman constateerde dat zijn productiecapaciteit met een factor twee was toegenomen. Door de extra hoeveelheid geheel in het DKTP te verwerken, werd een verdubbeling bereikt van de ‘antigene massa’ voor alledrie de typen polio.
Vanaf het begin van de jaren zeventig zijn door Van Wezel et al. in het RIV methoden ontwikkeld om grote hoeveelheden virus in roestvrij stalen vaten te kweken.1 De productiecapaciteit van poliovaccin werd op deze wijze aanzienlijk vergroot. Door een groep Nederlandse en Franse onderzoekers werd onder leiding van Salk een veldonderzoek uitgevoerd in Senegal en Mali.2 Aan 5 groepen kinderen werden vaccins van oplopende sterkte in één injectie toegediend. De hoeveelheid vaccinvirus die bij tenminste 85% van de kinderen polio-neutraliserende antilichamen opwekte tegen de 3 typen poliovirus, kon worden berekend. Wat betreft poliotype 1 en 2 was deze dosis gelijk aan de hoeveelheid virusantigeen die sinds 1964 aan DKTP werd toegevoegd. De hoeveelheid van type-3-antigeen in het vaccin moest worden verhoogd.
Sinds het begin van de jaren zestig zijn er, voorzover ons bekend, geen gevallen van polio bij gevaccineerde kinderen in ons land gemeld. In 1978 is onder kinderen van wie – op grond van godsdienstige redenen – vaccinatie door de ouders was geweigerd, een polio-epidemie (110 gevallen) opgetreden. Deze werd veroorzaakt door poliovirus type 1. In 1992-1993 trad bij godsdienstig bezwaarden opnieuw een epidemie (71 gevallen) op, ditmaal veroorzaakt door type 3 (geen gevallen bij gevaccineerden). Het virulente virus werd alleen in het afvalwater van de haarden gevonden. Verspreiding buiten dit gebied werd verhinderd door de hoge antistoftiters van de gevaccineerden; infectie bij niet-gevaccineerden in hun omgeving kwam daardoor niet voor, met andere woorden, er was zogenaamde groepsimmuniteit (‘herd-immunity’).3
Het geconcentreerde geïnactiveerde poliovaccin biedt dus meer mogelijkheden dan het oorspronkelijke in de jaren vijftig in de Verenigde Staten gebruikte Salk-vaccin. Het is te betreuren dat de WHO bij de moeilijkheden die bij het uitroeiingsprogramma van poliomyelitis worden ondervonden, van deze mogelijkheden geen gebruikmaakt. De WHO heeft wel meegewerkt aan een veldonderzoek terzake in Oman.4 In een redactioneel commentaar op dit onderzoek in de New England Journal of Medicine, in september 2000,5 wordt geadviseerd de lopende WHO-campagne te beëindigen en het levende orale vaccin op termijn te vervangen door het geconcentreerde geïnactiveerde poliovaccin. De overheid in de Verenigde Staten was toen al overgegaan op dit vaccin.6
Wij zijn van mening dat de toenmalige voorzitter van de Gezondheidsraad een uitstekend beleid heeft gevoerd. Gezien de controverse tussen voor- en tegenstanders van het Salk-vaccin was er veel tijd nodig om tot een verantwoord eindadvies te komen betreffende verandering in de vaccinkeuze. Dit beleid heeft geresulteerd in het grote aantal van 17 adviezen. Een ‘gelukkig gesternte’ heeft daarbij geen rol gespeeld. Indien in de jaren zestig regelmatig poliogevallen bij gevaccineerden waren gemeld, zou in ons land de keuze voor het gebruik van levend oraal vaccin (Sabin) snel zijn gemaakt en uitgevoerd.
Wezel AL van, Steenis G van, Marel P van der, Osterhaus AD. Inactivated poliovirus vaccine: current production methods and new developments. Rev Infect Dis 1984;6 Suppl 2:S335-40.
Salk J, Cohen H, Fillastre C, Stoeckel P, Rey JL, Schlumberger M, et al. Killed poliovirus antigen titration in humans. Dev Biol Stand 1978;41:119-32.
Avoort HG van der, Reimerink JH, Ras A, Mulders MN, Loon AM van. Isolation of epidemic poliovirus from sewage during 1992-3 type 3 outbreak in The Netherlands. Epidemiol Infect 1995;114:481-91.
Sutter RW, Suleiman AJ, Malankar P, Al-Khusaiby S, Mehta F, Clements GB, et al. Trial of a supplemental dose of four poliovirus vaccines. N Engl J Med 2000;343:767-73.
John TJ. The final stages of the global eradication of polio [letter]. N Engl J Med 2000;343:806-7.
Blume S, Geesink I. A brief history of polio vaccines. Science 2000;288:1593-4.
(Geen onderwerp)
Rotterdam, november 2002,
De voorkeur van de Gezondheidsraad voor het Salk-vaccin (IPV) in de beginfase van de vaccinatiecampagne was niet vanzelfsprekend. Immers, de Salk-vaccins van de eerste generatie waren suboptimaal, hun effect op de darmimmuniteit en op de onderbreking van de transmissie was – zeker voor de Nederlandse situatie – maar zeer beperkt bekend en tenslotte was er het ‘Cutter-incident’, waarbij in de VS kinderen verlamd raakten door een technische bereidingsfout na inenting met IPV-vaccin. Vrijwel alle landen in Europa en Noord-Amerika kozen dan ook voor het ‘levende’ Sabin-vaccin (OPV). Evenwel: in de loop der jaren werd de juistheid van het advies van de Polio-commissie van de Gezondheidsraad, nadrukkelijk bevestigd.
Ik schreef dat de keuze voor het Salk- boven het Sabin-vaccin – gezien de bestaande onzekerheden in de beginfase – onder een ‘gelukkig gesternte’ had plaatsgevonden en ben dan ook van oordeel dat deze typering het dilemma adequaat weergeeft.