Samenvatting
De verschillende fasen van onderzoek en behandeling van patiënten bij wie een vermoeden van choroidea-melanoom gerezen is, worden besproken. Hierna volgt een overzicht van de diverse behandelingsmogelijkheden. De Oog- en Orbitatumoren Commissie (OOC) acht de stelling dat door enucleatie van het oog metastasen worden opgewekt met als gevolg een kortere levensprognose, onwaarschijnlijk. Het voor en tegen van de op dit moment meest gangbare behandelingen, bestraling en enucleatie, wordt besproken, gevolgd door een behandelingsadvies. Gepleit wordt voor landelijke registratie van oogtumoren.
Artikelinformatie
Aanvaard op
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1987;131:439-43
Vakgebied
Heb je nog vragen na het lezen van dit artikel?
Check onze AI-tool en verbaas je over de antwoorden.
ASK NTVG
(Geen onderwerp)
Rotterdam, april 1987,
De Oog- en Orbitatumoren Commissie (OOC) is na bestudering van de literatuur, vermeld in mijn artikel, tot de conclusie gekomen dat behandeling met een radioactieve applicator de voorkeur verdient bij patiënten ouder dan 60 jaar die een klein choroideamelanoom hebben op een dergelijke plaats, dat na bestraling nog een redelijke visus te verwachten is.
Het advies aan het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap over de voorbestraling van melanomen met tweemaal 4 Gy elektronen op het tumorbevattende oog alvorens te enucleëren, is indertijd slechts door enkele klinieken opgevolgd, waaronder het Oogziekenhuis in Rotterdam. Om deze reden is deze voorbestraling niet opgenomen in het behandelingsadvies van de OOC. Wel hopen wij aan de hand van vergelijkende studies tussen klinieken die wel en die niet voorbestralen binnen enkele jaren tot een meer gefundeerde uitspraak hierover te kunnen komen.
Ik meen dat de derde opmerking van collega Van Andel grotendeels in overeenstemming is met hetgeen over extrasclerale doorgroei in mijn artikel geschreven is. Het uitgangspunt van het artikel is dat de prognose quoad vitam doorgaans het belangrijkst is. Of afwachten, lokale excisie, bestralen of exentereren de beste prognose quoad vitam oplevert bij manifest achtergebleven tumorweefsel of bij een recidief na enucleatie zal toekomstig onderzoek moeten uitmaken.
(Geen onderwerp)
Sint Oedenrode, mei 1987,
Gezien de strekking van het artikel van collega De Jong en de commentaren waarin opgenomen de conclusie van de Oog- en Orbitatumoren Commissie (OOC), voel ik mij gedwongen als ex-patiënt te reageren (1987; 439-43, 504-5).
De conclusie nl. ‘Bestraling van een melanoma... is een medisch experiment, waarbij patiënten ... aan onnodig dodelijk risico worden blootgesteld’ liegt er niet om. Het is te betreuren dat medici anno 1987 op een dergelijke wijze, en zo zwart-wit, vakgenoten die consciëntieus hun patiënten ook met bestraling, weliswaar onder bepaalde voorwaarden, behandelen, menen te moeten veroordelen.
Ondergetekende is – gelukkig! – voor een klein melanoom behandeld met bestraling; hiervoor koos hij niet alleen wegens het kosmetische effect, doch vooral ook wegens de psychische belasting en risico's die enucleatie eveneens met zich meebrengt. Mijn leeftijd, 40 jaar (in 1980), maakte deze keuze niet moeilijk, integendeel! Kunnen degenen, die uitsluitend enucleatie voorstaan enigszins invoelen wat zulks voor de patiënt betekent? Of dient men zich als arts zo afstandelijk mogelijk op te stellen en zich ook niet af te vragen waar hij zelf voor zou kiezen? Wellicht wordt de eigen angst voor kanker bij de arts geprojecteerd in zijn behandelingsvoorkeur. Welke invloed zou dit kunnen hebben bij het beoordelingsproces van de te kiezen behandelmethode? Als professor De Jong schrijft ‘De prognose quoad vitam bij het kleine melanoom is relatief gunstig’, dan kan hij deze vaststelling even goed gebruiken om ook iemand van 40 jaar bestraling te adviseren, of wordt zonder meer aan de helende krachten in de patiënt voorbijgegaan, c.q. worden deze ontkend?
Aangehaald wordt dat voldoende valide statistische gegevens over bestraalde patiënten ontbreken. Het is maar wat men als voldoende valide wil beschouwen! Als men zo voor valide gegevens is, waarom dan niet eerst een betrouwbare schriftelijke enquête gehouden onder alle oogartsen, in plaats van via een steekproef (n.b. tijdens een congres!). Een aantal opmerkingen over onzekerheid omtrent de behandeling wordt wel voldoende valide geacht om dit artikel te durven schrijven. Beseft men eigenlijk wel wat hiervan de gevolgen zijn voor zowel patiënten als voor een aantal collegae? Hierop kan ik in dit kader beter niet ingaan.
Het lijkt alsof de keuze alleen aan de arts is voorbehouden, de patiënt- anno 1987 mag hiervoor nog steeds niet medeverantwoordelijk zijn! Mijns inziens getuigt het een en ander niet van het beheersen van de geneeskunst! Geneeskundig zal het best in orde zijn: een technisch perfecte enucleatie. Wat echter daarna als de patiënt lichamelijk genezen is? Wel dan begint het pas echt voor de patiënt, die de mutilerende ingreep en de diagnose kanker moet gaan verwerken. Hopelijk zal hij hierbij een goede begeleiding krijgen!? Gelukkig dat er ook een aantal collegae oogartsen is, die breder zijn in hun denken, genuanceerder in hun behandelingen en ook empathisch kunnen en durven zijn.
Tot slot: mijn visus beiderzijds is bijna 1,0; in alle opzichten voel ik mij goed gezond, ik werk full-time en na bijna 7 jaar ben ik, ondanks de mening van de OOC, nog steeds erg tevreden dat de collegae prof.A.F.Deutman en prof.A.Wessing (Essen) mij deze behandeling hebben gegeven, nadat ik ‘uiteindelijk’ de keuze had gemaakt.
(Geen onderwerp)
Rotterdam, juni 1987,
Het is mijns inziens goed dat collega Steggerda de reactie van de kant van de patiënt belicht; iemand die voor een melanoom behandeld is, kan beter dan de behandelaar weergeven hoe een therapie ervaren wordt.
Ik beperk mij bij dit antwoord tot hetgeen ik in mijn artikel en in mijn antwoorden op eerder ingezonden brieven gezegd heb en daarin staat niet de gewraakte passage over het dodelijke risico (1987; 439-43, 505, 780-1).
Het door Steggerda aangehaalde probleem geldt volgens mij voor elke patiënt met een maligniteit. Bij een dergelijke aandoening zal men streven naar verwijdering van tumorweefsel voor zover dit technisch mogelijk en voor de patiënt acceptabel is. Het is evident dat men bij iedere patiënt het voor en tegen van behandelingswijzen zal moeten afwegen alvorens men tot een advies komt. In het door mij namens de OOC geschreven artikel staat dan ook letterlijk ‘Bij elke patiënt kunnen speciale aspecten aan de orde komen en daarom beschouwt men deze regel dan ook als een globale richtlijn waarvan afgeweken kan worden.’
De waarde van een dergelijk advies stijgt wanneer men via zorgvuldige studie tracht boven het niveau van casuïstiek uit te komen. Nalezing van mijn artikel zal collega Steggerda duidelijk maken dat het behandelingsadvies niet gebaseerd is op de door hem genoemde steekproef, maar op de aldaar vermelde literatuur. Ook staat daarin dat er wisselend gedacht wordt over de psychische belasting na enucleatie of na bestraling.
Moge het verheugende feit dat collega Steggerda zo gezond is en zo goed ziet een stimulans zijn voor oogartsen om mee te werken aan de zorgvuldige registratie en evaluatie waarvoor in de laatste paragraaf van het artikel over melanomen gepleit wordt.