Zie ook de artikelen op bl. 2359, 2365 en 2390.
Dames en Heren,
Het syndroom van Cushing komt zelden bij kinderen voor. U dient deze diagnose met name te overwegen bij afbuiging van de lengtegroei en toename van het lichaamsgewicht. In deze les bespreken wij de ziektegeschiedenis van 2 patiënten. Aan de hand daarvan gaan wij in op kliniek, oorzaken, diagnostiek en behandeling van het syndroom van Cushing bij kinderen.
Patiënt A, een meisje van 13,2 jaar, werd naar ons verwezen in verband met een afbuigende lengtegroeicurve, hetgeen door de schoolarts was geconstateerd (figuur 1). Sinds de leeftijd van 8,5 jaar boog deze af, waarbij de lengte van patiënte zich bij presentatie op onze polikliniek bijna op de lijn van –2 SD bevond (zie de onderste curve in figuur 1). Gedurende deze periode was haar gewicht toegenomen van 0 SD naar +1,3 SD (zie de…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Rotterdam, december 2006,
De door collega Bocca et al. weergegeven diagnostiek verschilt op een aantal essentiële punten van de benadering die wij in hetzelfde nummer van het NTvG beschreven (2006:2345-9). Naar onze mening zijn er geen gegevens die aantonen dat de diagnostiek van het syndroom van Cushing bij kinderen anders dient te verlopen dan bij volwassenen.
Het bepalen van de concentratie van vrij cortisol in 24-uursurine wordt gepropageerd als de beste en eenvoudigste methode om hypercortisolisme vast te stellen, met een sensitiviteit van 100% en een specificiteit van 98%. Meerdere studies hebben echter aangetoond dat de specificiteit van deze test ongeveer 80% bedraagt en de sensitiviteit ongeveer 90%, mede doordat bij lichtere vormen van hypercortisolisme de 24-uurscortisolexcretie nog in het normale gebied ligt.1
Het aantonen van het verstoorde feedbackmechanisme kan eenvoudiger plaatsvinden middels de korte (1 nacht) dexamethasonsuppressietest met 1 mg. Met deze test, een aanpassing van de oorspronkelijke 3-daagse test, met een hogere dosis, volgens Liddle, is reeds vele jaren uitgebreide ervaring opgedaan.
Voor het onderscheid tussen adrenale (adrenocorticotroop hormoon(ACTH)-onafhankelijke) dan wel hypofysaire (ACTH-afhankelijke) oorzaken van het syndroom van Cushing volstaat het meten van de plasma-ACTH-concentratie, en is geen hoge-dosisdexamethasontest noodzakelijk. In uitzonderlijke gevallen van lage, maar niet volledig onderdrukte ACTH-waarden kan een test met corticotropinevrijmakend hormoon (CRH) worden uitgevoerd. Zoals Bocca et al. elders (2006:2390-3) beschrijven, heeft de hoge-dosisdexamethasontest wel een plaats bij de diagnostiek van primair gepigmenteerde bijnierhyperplasie in het kader van het carney-complex, waarbij een paradoxale stijging van de cortisolconcentratie wordt gezien.
Tenslotte dient bij de interpretatie van ACTH-bepalingen bij bloedafname uit de sinus petrosus inferior en de plaats van het adenoom in de hypofyse rekening gehouden te worden met anatomische variaties van de veneuze afvloed vanuit de hypofyse dan wel het mogelijke bestaan van dwarsverbindingen tussen links en rechts. Hierdoor vindt er in 20% van de gevallen geen correcte links- of rechtszijdige lokalisatie plaats.1
Newell-Price J, Trainer P, Besser M, Grossman A. The diagnosis and differential diagnosis of Cushing’s syndrome and pseudo-Cushing’s states. Endocr Rev. 1998;19:647-72.
(Geen onderwerp)
Groningen, januari 2007,
Het stellen van een definitieve classificerende diagnose is ook bij kinderen lastig. In tegenstelling tot bij volwassenen is bij kinderen de klinische parameter van de gestoorde lengtegroei in combinatie met gewichtstoename een zeer gevoelige en vroege indicator voor de aanwezigheid van het syndroom van Cushing.1 Mede doordat het om een zeldzame aandoening op de kinderleeftijd gaat, is er weinig literatuur voorhanden die de verschillende tests met elkaar vergelijkt. Echter, het is wel onze ervaring dat deze klinische symptomen ons eerder aan de diagnose ‘hypercortisolisme’ doen denken dan de resultaten van het endocrinologische onderzoek op dat moment laten zien. Door progressie van de aandoening wordt de diagnose pas later gesteld.
Het bepalen van de concentratie vrij cortisol in 24-uursurine is met name een screeningsmethode om hypercortisolisme aan te tonen. Het klopt dat er in de literatuur hierover een wisselende sensitiviteit en specificiteit worden opgegeven. Deze zijn mede afhankelijk van de gebruikte bepalingsmethode.2 Door het onderzoeken van meerdere porties 24-uursurine zal de sensitiviteit van deze bepaling toenemen. Ook de korte 1-mg-dexamethasonsuppressietest blijft een screeningstest met een specificiteit van slechts 87,5%.3 De specificiteit van de suppressietest gedurende 48 h, waarbij elke 6 h 0,5 mg dexamethason wordt gegeven, wordt veel hoger gerapporteerd (97-100%) en deze wordt daarom ook gepropageerd.3 Bovendien is de waarde van dit onderzoek recent ook bij kinderen beschreven.4 Over de waarde van de hoge-dosisdexamethasonsuppressietest valt inderdaad te twisten. Wanneer lage, niet onderdrukte ACTH-waarden worden gevonden, kan deze test van waarde zijn, ook omdat deze poliklinisch kan worden uitgevoerd. Dit in tegenstelling tot de CRH-test. Wat betreft de interpretatie van sinus-petrosussampling en de plaats van het adenoom in de hypofyse, dient uiteraard rekening te worden gehouden met anatomische variaties. Het is recent echter aangetoond dat deze techniek bij kinderen heeft geleid tot een hoger percentage genezing.5
Magiakou MA, Mastorakos G, Oldfield EH, Gomez MT, Doppman JL, Cutler jr GB, et al. Cushing’s syndrome in children and adolescents. Presentation, diagnosis, and therapy. N Engl J Med. 1994;331:629-36.
Taylor RL, Machacek D, Singh RJ. Validation of a high-throughput liquid chromatography-tandem mass spectrometry method for urinary cortisol and cortisone. Clin Chem. 2002;48:1511-9.
Newell-Price J, Trainer P, Besser M, Grossman A. The diagnosis and differential diagnosis of Cushing’s syndrome and pseudo-Cushing’s states. Endocr Rev. 1998;19:647-72.
Dias R, Storr HL, Perry LA, Isidori AM, Grossman AB, Savage MO. The discriminatory value of the low-dose dexamethasone suppression test in the investigation of paediatric Cushing’s syndrome. Horm Res. 2006;65:159-62.
Storr HL, Afshar F, Matson M, Sabin I, Davies KM, Evanson J, et al. Factors influencing cure by transsphenoidal selective adenomectomy in paediatric Cushing’s disease. Eur J Endocrinol. 2005;152:825-33.