De laatste tijd staat de behandeling van otitis media met effusie (OME; secretoire otitis media, slijmoor of ‘glue ear’) ter discussie, waaronder het gebruik van antibiotica. Vooral het plaatsen van trommelvliesbuisjes wordt onnodig gevonden.
OME is een toestand van het middenoor, gekarakteriseerd door ophoping van vloeistof in het middenoor achter een gesloten trommelvlies, zonder tekenen van een acute infectie. Volgens Tos maakt 90 van alle kinderen een keer OME door voordat zij naar de lagere school gaan.1 In het merendeel van de gevallen treedt deze op na een acute otitis media en (of) in relatie met een infectie van de bovenste luchtweg. Er is een grote neiging tot spontaan herstel. Bij een klein gedeelte van deze kinderen blijft het vocht in het middenoor met als gevolg langdurige slechthorendheid. OME komt veel meer voor bij kinderen met het syndroom van Down, kinderen met immuunstoornissen en kinderen met het immotiele-ciliasyndroom. Als…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Leusden, januari 1997,
In zijn commentaar merkt collega Grote op dat er onvoldoende grond is om antibiotica te gebruiken bij de behandeling van otitis media met effusie (OME) (1997;76-7). Hij baseert zijn uitspraak op het kortdurende effect ervan en het toenemende resistentieprobleem bij antibiotische therapie. Wel is er volgens hem plaats voor het gebruik van adenotomie en het plaatsen van trommelvliesbuisjes. Er valt echter ook van adenotomie en het plaatsen van trommelvliesbuisjes geen definitief curatief effect te verwachten. Bovendien is het plaatsen van trommelvliesbuisjes niet altijd onschadelijk.1 Een van de problemen bij persisterende OME is de onbekendheid met betrekking tot de schadelijke effecten ervan op de zeer lange termijn. De huidige behandelingsstrategieën richten zich dan ook vooral op de korte termijn, door het opheffen van de aanwezige nadelige effecten van OME. Ook vindt Grote dat alleen bij een zogenaamd B-tympanogram de kans op spontaan herstel minder groot is. Uit literatuur is bekend dat OME een zeer wisselend beloop kent, waarbij tympanogramcurven in de loop van de tijd nogal eens kunnen wisselen.2 Het B-tympanogram heeft weliswaar een hoge positief voorspellende waarde ten aanzien van de aanwezigheid van OME (88%), maar ook het C2-tympanogram heeft toch nog altijd een positief voorspellende waarde van 54%.3
Mijns inziens moet de conclusie dan ook luiden dat de juiste behandeling van OME nog niet bekend is en er momenteel geen algemene richtlijnen voor de behandeling van persisterende OME gegeven kunnen worden. De keuze van behandeling, antibiotische therapie, plaatsing van buisjes of adenotomie, is afhankelijk van de aard en de duur van de klachten bij het kind. Behandeling dient dus geïndividualiseerd te worden. Meer, vooral pathogenetisch en prognostisch onderzoek is noodzakelijk om goede richtlijnen voor de behandeling van persisterende OME te kunnen geven.
Schilder AGM. Long-term effects of otitis media with effusion in children [proefschrift]. Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen, 1993.
Zielhuis GA, Straatman H, Rach GH, Broek P van den. Analysis and presentation of data on the natural course of otitis media with effusion in children. Int J Epidemiol 1990;19:1037-44.
Cantekin EI, Bluestone CD, Fria TJ, Stool SE, Beery QC, Sabo DL. Identification of otitis media with effusion in children. Ann Otol Rhinol Laryngol 1980;89 Suppl (3 Pt 2):190-5.
(Geen onderwerp)
Leiden, januari 1997,
De reactie van collega Van Balen maakt duidelijk dat hij het in hoofdlijnen eens is met mijn commentaar. Twee opmerkingen wil ik naar aanleiding van zijn brief maken.
Het gebruik van trommelvliesbuisjes gedurende vele jaren in grote hoeveelheden heeft ons geleerd dat het plaatsen van die buisjes in het trommelvlies weinig problemen geeft. Het enige wat zou kunnen voorkomen is een beetje kalkafzetting
en natuurlijk kunnen resterende perforaties achterblijven, maar in beide gevallen is het maar de vraag of dit nu het gevolg is van de trommelvliesbuisjes of van de OME.
Uit zijn reactie maak ik op dat Van Balen soms nog een plaats ziet bij de behandeling van OME voor antibiotica. Het is juist mijn bedoeling geweest bij de analyse van de literatuur aan te geven dat voor het nut hiervan onvoldoende bewijs aanwezig is. De bezwaren zijn daarvoor ook te groot.
Ik ben het volledig met Van Balen eens dat meer onderzoek nodig is om tot een goede richtlijn te komen en verwijs daarbij naar mijn commentaar. Als men afgaat op het onderzoek dat op het ogenblik verricht wordt, ziet het ernaar uit dat wij hierover binnenkort meer gegevens zullen krijgen. Zolang is echter een palliatieve therapie nodig en blijft het trommelvliesbuisje een juiste keus.
(Geen onderwerp)
Brielle, januari 1997,
De pathogenese van otitis media met effusie (OME) is nog niet opgehelderd, hetgeen zowel de specialist als de huisarts voor problemen stelt. In zijn commentaar onderstreept Grote de betekenis van het onderzoek van Van Balen et al. voor het beleid van de huisarts bij OME (1997;76-7). Het effect van antibiotica op deze aandoening werd namelijk bestudeerd in de huisartspraktijk. Behandeling van OME met antibiotica is onvoldoende gegrond, aldus het commentaar. Gemakkelijk kan men zich in de stelling van Grote verplaatsen wanneer men denkt aan een kind met maanden durende en met symptomen gepaard gaande effusie van het middenoor. Voor de KNO-arts zijn adenotomie en trommelvliesbuisjes de palliatieve therapie van voorkeur. Nieuw is dat het therapeutische effect van antibiotica, toegepast door de huisarts bij OME, aantoonbaar blijkt. Terecht lijkt Grote beducht voor ongebreideld voorschrijven van antibiotica door de huisarts bij OME: 90% van alle kinderen maakt voor de lagereschoolleeftijd een episode van effusie van het middenoor door. De leeftijdsgroep van 1-6-jarigen omvat ongeveer 150 kinderen per huisartspraktijk.
Het commentaar van Grote vestigt de aandacht vooral op het gebruik van de tympanometer ten behoeve van het juiste beleid van de huisarts bij kleine kinderen met OME. De in de huisartspraktijk gebruikte tympanometer is kindvriendelijk. Het maken van een tympanogram kost de huisarts niet meer tijd dan inspectie van het trommelvlies met behulp van zijn elektrische oorspiegel. Het tympanogram is goed reproduceerbaar (geen interdoktervariatie). Het tympanogram wordt desgewenst op eenvoudige wijze geprint en kan worden vergeleken met elke meting die wordt verricht op een later tijdstip. De indeling van het tympanogram in de klassen A (normaal), B (passend bij effusie in het middenoor) en C1 en C2 (wijzend op effusie dan wel onderdruk in het middenoor) is eenvoudig te hanteren. Het onderzoek kan onbeperkt worden herhaald.
Het C2-tympanogram is geen voorspeller van de effectiviteit van adenotomie bij deze kinderen. Wel wijst een C2-tympanogram op een gunstige prognose van een eventueel bestaande OME. Bij kinderen met een langer bestaand B-tympanogram en andere aanwijzingen voor effusie van het middenoor zijn trommelvliesbuisjes geïndiceerd, aldus Grote.
Op grond van de beperkte werkzaamheid van antibiotica bij OME zal de discussie over de behandeling van deze aandoening zich meer moeten verplaatsen naar de juiste indicatiestelling voor de beschikbare behandeling. Om te bewerkstelligen dat trommelvliesbuisjes niet te vroeg (‘onnodig’) en niet te laat worden geplaatst, lijkt tympanometrie in de handen van de huisarts voorlopig meer gewenst dan een recept voor een antibioticum.
(Geen onderwerp)
Leiden, februari 1997,
Ik steun het pleidooi van collega Ponsioen voor een verbeterde diagnostiek van OME in de huisartspraktijk. Daarbij kan een tympanogram een belangrijke rol spelen. Er is geen enkele reden waarom tympanometrie door de huisarts niet goed uitgevoerd zou kunnen worden. Ik vind deze methode bijzonder geschikt voor de selectie van patiëntjes die voor behandeling van OME in aanmerking komen, als dit maar geen antibiotische behandeling is.