De uitslag van de Ewing-screening en de kans op otitis media met effusie op peuterleeftijd

Diemen, juli 1989,

Met veel belangstelling heb ik het artikel van Zielhuis et al. gelezen (1989;1030-3). Vooraleer op de essentie van hun onderzoek in te gaan, wil ik op twee onduidelijkheden wijzen. Gaarne verneem ik in welke groep zij die kinderen hebben ingedeeld die onvoldoende op het eerste onderzoek hebben gereageerd, maar voldoende op het tweede onderzoek. Voorts vermelden zij dat bij het verwijzingsonderzoek 6% van de onderzochte groep (n = 670) onvoldoende reactie toonde, dat zijn 40 kinderen. Van deze groep worden de gegevens van 508 kinderen nader geanalyseerd, dan blijken er 57 onvoldoende te reageren oftewel 11%. Graag verneem ik het juiste aantal. Maar nu de inhoud.

Er worden steeds meer vraagtekens gezet bij de waarde van de Ewing-test. Bij een frequentie van 0,1% van ernstige perceptiestoornissen zal bij een sensitiviteit van de test van 79,4% de voorspellende waarde 1% zijn.12 Dat zijn 99% fout-positieven. Het zal duidelijk zijn dat dit voor de behandelende sector niet werkbaar is. Geen wonder dat uit onderzoek van Van den Berg-Rust blijkt dat er niet een eenduidig beleid is bij een onvoldoende reactie op de Ewing-test.3 Nu wordt door voorstanders van de Ewing-test verondersteld, dat onder de 99% fout-positieven veel kinderen zitten met problemen van het middenoor.4 Dit zou het screeningsprogramma rechtvaardigen. Zo ook Zielhuis et al. Hun bewering, dat door de Ewing-screening juist de kinderen worden aangewezen die de meeste kans lopen op peuterleeftijd ernstige otitis media met effusie(OME)-problemen te krijgen, is onzuiver.

Uit hun gegevens is namelijk een aantal voor een screeningsonderzoek essentiële waarden te berekenen (criteria van Wilson en Jungner). Zo blijkt dat de Ewing-test als screeningsinstrument voor OME op peuterleeftijd een sensitiviteit van 23% heeft en een specificiteit van 94%, dat de voorspellende waarde van een onvoldoende test 63% is en van een voldoende test 74%. Dat dit niet aanvaardbaar is, laten de volgende cijfers zien. Via de Ewing-test wordt slechts 24% van alle kinderen die een ernstige OME zullen krijgen, opgespoord. Van de kinderen die voldoende op de Ewing-test reageren, zal nog altijd 26% op peuterleeftijd een ernstige OME krijgen. En van de kinderen die onvoldoende reageren, zal 37% geen OME krijgen en ten onrechte in het medisch circuit belanden. De conclusie van het onderzoek van Zielhuis et al. moet derhalve zijn dat de Ewing-test niet bruikbaar is om als screeningstest voor OME op peuterleeftijd te dienen.

Aangezien de Ewing-test met 99% fout-positieven ook onbruikbaar is gebleken als screening op ernstig perceptieverlies, is het te hopen dat deze test ter screening snel zal worden afgeschaft.

Nijmegen, september 1989,

De reactie van collega Dirksen op onze bijdrage over het verband tussen Ewing-screening en otitis media met effusie (OME) op peuterleeftijd is zeer adequaat en betreft een onderwerp waar wij in ons artikel niet aan toegekomen zijn: de betekenis van de bevindingen voor de besluitvorming over de eventuele continuering van de screening volgens de methode Ewing (1989;1030-3).

Allereerst kan wat betreft de feitelijke onduidelijkheden aangevuld worden dat kinderen die niet behoorden tot één van de vier in het artikel genoemde groepen, niet in de analyse zijn betrokken. Hiermee is ook aangegeven dat de door Dirksen berekende sensitiviteit en specificiteit ten aanzien van ernstige OME (23% resp. 94%) feitelijk onjuist zijn. Het betoog lijdt hier echter niet onder omdat dit gebaseerd is op de (reeds in het artikel vermelde) voorspellende waarde van de uitslag van de Ewing-screening. Voorts blijkt het percentage kinderen met onvoldoende reactie op de opeenvolgende Ewing-screeningen niet berekend te zijn op de vermelde 670 kinderen, maar op de oorspronkelijke onderzoekspopulatie van ca. 1450 kinderen.

Uit ons onderzoek blijkt dat voor de populatie als geheel geldt dat kinderen met onvoldoende reactie op de Ewing-screening (o.a. het verwijzingsonderzoek) enkele jaren later een grotere kans (2,5 maal) lopen op ernstige OME in vergelijking tot kinderen met voldoende reactie. Dit nuanceert de veelgehoorde uitspraak dat ‘er met het gros van. de kinderen die onvoldoende scoren op de Ewing-test, niets aan de hand is’ (de ‘fout-positieven’). Geenszins echter hebben wij ervoor willen pleiten de Ewing-test te gebruiken als screeningsinstrument voor geleidingsverliezen.

Elders hebben wij juist aannemelijk gemaakt dat screening op OME, ondanks de beschikbare tympanometrie, maar dankzij het sterk wisselende beloop niet doeltreffend is.1

De door Dirksen aangehaalde voorspellende waarden vormen hierop een nuttige aanvulling. Onzes inziens rechtvaardigen ze niet de ferme conclusie over afschaffing van de Ewing-test.

Onze onderzoeksbevindingen voegen een klein stukje informatie toe aan de ingewikkelde discussie over continuering van de Ewing-screening. Niet meer, maar ook niet minder.