Het nut van antibiotica bij acute keelpijn

Kampen, januari 1993,

Met genoegen namen wij kennis van het artikel van collega De Meyere et al. (1992; 2314-8). De auteurs uit Gent geven een helder overzicht betreffende de historisch gegroeide angst voor acuut reuma, de recente opflakkeringen van deze ziekte en de implicaties voor het hedendaags therapeutisch handelen. Als huisartsen die bezig zijn met keelpijnonderzoek in de Nederlandse eerste lijn willen wij enkele kanttekeningen plaatsen:

Het stellen van de diagnose ‘angina door β-hemolytische streptokokken uit groep A’ (GABHS) wordt vergeleken met het opgooien van een muntstuk. Deze vergelijking suggereert geheel ten onrechte 100% toeval. Huisartsen werken met simpele diagnostiek en kansberekening. In de standaard van het Nederlands Huisartsen Genootschap over acute keelpijn (helaas niet genoemd in de literatuurlijst) staan de vier klinische criteria van Centor centraal:1 rectale temperatuur >38,5°C, exsudaat in de keel, gezwollen en drukpijnlijke voorste halsklieren en afwezigheid van hoest. Het voldoen aan deze criteria vergroot bij een volwassen patiënt met acute keelpijn de a priori-kans op een GABHS-angina aanzienlijk.2

De Nederlandse huisarts schrijft in 74% van de gevallen van acute tonsillitis penicilline voor.3 Dit gegeven ontbreekt in het artikel, maar is onzes inziens essentieel in het ter discussie stellen van traditioneel huisartsenbeleid. Het feit dat er vaak (in onze ogen te vaak) penicilline wordt voorgeschreven, berust op de ervaringswereld van patiënt en huisarts, die weten dat penicilline in bepaalde gevallen de genezing versnelt. In deze context heeft het gericht leren voorschrijven van penicilline meer effect dan het trekken van de conclusie dat ‘in de eerste dagen een afwachtende houding aangenomen kan worden’. Deze conclusie werkt ook verwarrend, want bij een GABHS-angina heeft penicilline juist alleen nut in de eerste dagen van de klachten.4 Dat penicillinetoediening de kans op recidieven zou vergroten, is nooit door placebogecontroleerd onderzoek aangetoond. In het geciteerde onderzoek worden twee relatief kleine groepen patiënten met GABHS-angina vergeleken. Er was geen groep die alleen placebo kreeg.5

Samenvattend: wij kunnen stellen dat er nog veel onzekerheden zijn betreffende het nut van antibiotica bij acute keelpijn. De stelling van de auteurs om alleen antibiotica voor te schrijven bij risicopatiënten, onderschrijven wij ten dele. Onzes inziens is het nog steeds verantwoord om ook bij andere patiënten, die voldoen aan genoemde klinische criteria, penicilline voor te schrijven, op voorwaarde dat de patiënt binnen 2 dagen na het begin van de keelpijn start met de medicijnen. Onze zienswijze is niet ingegeven door angst voor acuut reuma, maar door de wens van een acuut zieke patiënt, die genezing wil bespoedigen met een effectief geneesmiddel.

Gent, maart 1993,

Wij danken de collega's Zwart en Dagnelie voor hun reactie op ons artikel, waarbij wij enkele korte antwoorden geven.

De standaard van het Nederlands Huisartsen Genootschap over acute keelpijn wordt niet genoemd omdat er bijna totale overlapping bestaat met een artikel over het antibioticabeleid bij tonsillitis acuta waarvan Dagnelie gemeenschappelijk auteur is.12

De 4 criteria van Centor komen gezamenlijk slechts beperkt voor bij patiënten met acute keelpijn. In ons onderzoek werd bij volwassen patiënten die voldeden aan deze 4 criteria in 47,2% een GABHS gekweekt. Hierbij is één vierde drager, zoals blijkt uit de antistreptolysine O-bepalingen,3 zodat er hoogstens nog een kans van 1 op 3 bestaat dat deze groep een acute GABHS-angina doormaakt. Het opwerpen van een muntstuk overschat dus nog de a priori-kans op een GABHS-angina, zelfs in deze groep.

Dat het gericht leren voorschrijven van penicilline meer effect heeft dan de conclusie dat in de eerste dagen een afwachtende houding kan aangenomen worden, is een niet onderbouwde optie, zeker geen gegeven. De Nederlandse arts Bots poneerde reeds in 1965 enkel antibiotica te geven bij ernstige keelontstekingen en dat nog in een periode waarin acuut reuma en acute poststreptokokkenglomerulonefritis nog zeer actueel waren.4

Er is inderdaad enkel aangetoond dat vroegtijdig starten met penicilline bij een GABHS-angina méér recidieven zou geven dan als men 48 h wacht met penicilline.5 Het zou belangrijk zijn met (placebo-gecontroleerd) onderzoek na te gaan of penicilline minder of méér GABHS-recidieven geeft bij angina.