Het Nederlandse MRSA-beleid is succesvol

Rotterdam, augustus 2006,

In de pro-contra-artikelen over het Nederlandse beleid rondom meticillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA) (2006:18842006:1885) ontbreekt één belangrijk argument dat pleit vóór de handhaving van het huidige beleid. In landen waar MRSA endemisch is geworden, is vastgesteld dat er geen sprake is geweest van substitutie van infecties met gevoelige S. aureus door infecties met MRSA, maar van additie. Dat wil zeggen dat MRSA-infecties ‘bovenop’ die met gevoelige S. aureus zijn gekomen, waardoor het aantal infecties én sterfgevallen door S. aureus in die landen sterk is toegenomen. Kennelijk is MRSA in staat infecties te veroorzaken onder patiëntengroepen die weinig of geen risico lopen op een ziekenhuisinfectie door een ‘gewone’, niet-resistente S. aureus-stam. Het betreft vooral patiënten met een bovengemiddelde ligduur op afdelingen waar veel antibiotica worden gebruikt. Het fenomeen van additie in plaats van substitutie is zowel in Engeland als in de Verenigde Staten waargenomen,1 landen waar het tegenwoordig voor ongeveer de helft van alle S. aureus-bacteremieën een MRSA betreft. Ongebreidelde verspreiding van MRSA in Nederlandse ziekenhuizen als gevolg van het loslaten van het huidige MRSA-beleid zou per jaar ongeveer 3000 extra gevallen van S. aureus-bacteriëmie als gevolg hebben en leiden tot een extra sterfte van honderden patiënten.2 3 Hoewel het isoleren van patiënten ook negatieve gevolgen kan hebben voor de patiëntenzorg, is sterfte daar niet één van. In tegenstelling tot wat de ‘contragroep’ beweert, werkt isolatie van MRSA-dragers, mits uitgevoerd conform de Nederlandse richtlijnen, wel degelijk. De door hen aangehaalde literatuur dat isolatie niet zou werken en dat er op ic’s geen transmissies optreden van S. aureus, is in dezelfde literatuur weersproken,4 5 maar die kritieken zijn door de ‘contragroep’ niet gemeld. Het lijkt zonneklaar dat het Nederlandse MRSA-beleid veel goed doet en praktisch geen kwaad kan.

Utrecht, september 2006,

Ter verdediging van het huidige beleid voert collega Verbrugh als extra argument aan dat infecties met MRSA bovenop infecties met meticillinegevoelige S. aureus(MSSA)-stammen komen en dus een toename veroorzaken van het totale aantal infecties met S. aureus. De ‘oude’ literatuur op dit punt is controversieel. Sommige studies concluderen dat er sprake is van reciprociteit (MRSA-infecties komen in de plaats van MSSA-infecties),1 2 terwijl andere studies het aangehaalde additieve effect tonen.3-6 De vaak geciteerde surveillancegegevens uit het Verenigd Koninkrijk wijzen op hetzelfde fenomeen van additie (www.hpa.org.uk/infections/topics_az/staphylo/lab_data_staphyl.htm). Bij vrijwel al deze studies zijn kanttekeningen te plaatsen, onder andere ten aanzien van geringe of onbekende groepsgrootte, korte studieduur, risico op detectiebias en het ontbreken van statistische onderbouwing. Statistische analyse wordt wél verricht in een zeer recent verschenen Britse studie, waarvan de solide conclusie dezelfde is: MRSA is verantwoordelijk voor een waargenomen toename van S. aureus-bacteriëmieën.7 Tijdens het voeren van het pro-contradebat en gedurende het schrijven van onze bijdrage voor dit tijdschrift was deze studie nog niet gepubliceerd. Gecombineerd met de laatste studie pleiten de beschikbare literatuurgegevens voor een toename van het aantal S. aureus-infecties in situaties waar MRSA endemisch is. Toegevoegd aan de lijst van argumenten betekent dit een belangrijke versteviging van het fundament onder het Nederlandse MRSA-beleid.

Utrecht, september 2006,

Het argument van collega Verbrugh dat het isoleren van patiënten negatieve gevolgen voor de patiëntenzorg kan hebben, maar dat sterfte daar niet toe behoort, willen wij graag weerleggen. Uit onze ervaring kunnen wij vermelden dat er minstens twee patiënten overleden zijn ten gevolge van isolatiemaatregelen vanwege MRSA-preventie. Deze patiënten hadden een (recidiverende) subarachnoïdale bloeding gehad tijdens hun isolatieperiode. Deze ervaringen en andere beperkingen in klinische medische zorg als gevolg van het Nederlandse MRSA-beleid hebben geleid tot het ‘klinische debat’ in het Universitair Medisch Centrum Utrecht. Daarnaast heeft het Regionaal Tuchtcollege geoordeeld dat een patiënt als gevolg van het MRSA-beleid op bepaalde momenten medische zorg heeft moeten ontberen die hij wel had behoren te krijgen. Verder kan het veeleisende Nederlandse MRSA-beleid leiden tot een zeer lage bereidheid van ziekenhuizen tot overname van patiënten uit het buitenland door de kosten die deze opnamen met zich meebrengen.1 Ook is het Nederlandse ‘search and destroy’-isolatiebeleid belastend voor patiënten en kost het veel geld en inspanningen.2 Uiteraard kan kritiek geleverd worden op het onderzoek van Cepeda et al.,3 4 maar het is het eerste prospectieve onderzoek dat de effectiviteit van een isolatiebeleid evalueert en concludeert dat dit beleid geen voordeel oplevert. Aangezien een systematische review ook geen studies beschreef waarin de effectiviteit van het isoleren van MRSA-positieve patiënten wordt bewezen,5 blijven wij van mening dat een wetenschappelijke fundering van het Nederlandse MRSA-beleid noodzakelijk is om voor bewezen negatieve effecten een strikt isolatiebeleid te rechtvaardigen.