Het mag wel wat minder

In 2013 gebruikten bijna 2 miljoen Nederlanders een statine (A8695). Over de effectiviteit van dit geneesmiddel bestaat nauwelijks discussie. Zelfs bij patiënten met een laag cardiovasculair risico weet de statine nog wel wat van dat risico af te knabbelen. Maar welke prijs betalen we daarvoor? Voor bijwerkingen zijn de statinetrials niet zo’n goede bron. De prevalentie ligt veel lager dan in cohortstudies, waarin ongeveer 20% wel een bijwerking rapporteert. Dat percentage is lastig te interpreteren omdat we uit trials weten dat ook bij de placebogroep bijwerkingen frequent optreden. Zeker is wel dat trials het optreden van bijwerkingen onderschatten. De relatief gezondere patiënten worden ingesloten en de studies zijn vaak te klein om een verhoogde risico op bijwerkingen aan te tonen.

In een recente grote cohortstudie waarin bijna een half miljoen patiënten werden ingesloten, werden de statines in verband gebracht met acuut geheugenverlies (A9368). De onderzoekers hebben nogal moeite om de lipidenverlagers als schuldigen te zien. Niet helemaal terecht, denk ik, want de odds is 4,4 en de methodologische kwaliteit van de studie was behoorlijk. Zij vinden detectiebias aannemelijker dan een causaal verband. Nu is detectiebias – patiënten die statines gebruiken komen vaker bij de dokter en daarom wordt de diagnose ‘acuut geheugenverlies’ vaker gesteld – meestal wel een aardige verklaring, maar in dit geval is deze toch niet zo waarschijnlijk.

Acuut geheugenverlies is een imposante aandoening. Niet alleen vanuit het perspectief van de dokter (Ned Tijdschr Geneeskd.1992;136:2105-7), maar vooral vanuit het perspectief van de patiënt zoals Daan Heerma van Voss in zijn prachtige roman De vergeting beschrijft. Dat je als dokter niet aan de lipidenverlager denkt is niet zo vreemd en misschien ook geen reden het medicijn niet voor te schrijven, maar na 30 jaar statinegebruik vraag je je wel af waarom deze bijwerking niet wat beter is onderzocht (A9322).

Hebben al deze 2 miljoen Nederlanders die pillen ook wel echt nodig? Zeker, althans volgens onze richtlijnen. Zij krijgen de behandeling op grond van hun risico’s op nieuwe cardiovasculaire ‘events’. Bij patiënten met bewezen coronarialijden zullen dan gemiddeld genomen 50-100 patiënten 5 jaar lang behandeld moeten worden om 1 vasculair event te voorkomen. Maar veel patiënten met een lager risico krijgen die pillen ook en dat betekent dat honderden mensen behandeld moeten worden om 1 event te voorkomen. Echt precisiegeneeskunde is dat niet te noemen. De richtlijnen zijn vooral gebaseerd op de gunstige effecten van geneesmiddelen, omdat bijwerkingen nog steeds onvoldoende in beeld gebracht zijn. Durf bij patiënten met een laag risico eens te twijfelen en van die richtlijn af te wijken. Het risico dat ze wel zullen lijden onder een bijwerking maar niet zullen profiteren van hun statine wordt steeds groter door onze drang om kleine risico’s nog verder te willen verkleinen.