Het gebruik van een mengsel van citraaterytrocyten en heparineplasma voor wisseltransfusies

Inleiding

Inleiding

Het aantal wisseltransfusies voor rhesus-D-antagonisme is in Nederland door de invoering van de anti-rhesus-D-immunoprofylaxe en fototherapie sterk afgenomen.12 ABO- en bloedgroepantagonisme ten gevolge van irregulaire erytrocytenantistoffen komen echter, mede door het toenemende aantal bloedtransfusies, steeds vaker voor.23 Tevens zijn hyperbilirubinemie door andere oorzaken, zoals sepsis, stollingsstoornissen en hyperviscositeit relatief belangrijke indicaties voor wisseltransfusie geworden.1 De frequentie van wisseltransfusies bij voldragen pasgeborenen wordt geschat op 3 per 1000.1

Over het gebruik van bloedprodukten voor wisseltransfusies bestaat nog geen consensus.1 Vroeger werd in Nederland vers heparinebloed gebruikt voor wisseltransfusies. Dit had een fysiologische samenstelling en goede anti-infectieuze eigenschappen, omdat het nog levensvatbare granulocyten bevatte. Tegenwoordig is een toenemend aantal laboratoriumbepalingen (hepatitis B-antigeen, antistoffen tegen lues en het humane immunodeficiëntievirus) voor bloedbanken verplicht gesteld ten einde het risico van infectie-overdracht zo klein mogelijk te maken. Als gevolg hiervan werd het voor bloedbanken nauwelijks meer mogelijk om vers heparinebloed binnen enkele uren te leveren.

In de Verenigde Staten wordt bloed afgenomen in citraat-anticoagulans reeds lang gebruikt voor het verrichten van wisseltransfusies. Dergelijk bloed is altijd in voorraad aanwezig in de bloedbank en is daardoor snel beschikbaar. Er kunnen echter de volgende nadelen aan verbonden zijn.4 Een overmaat aan citraat kan een hypocalciëmie bij het kind veroorzaken.5 De pH is ongeveer 7,0, hetgeen vooral bij prematuren en kinderen met acidose door infecties als een bezwaar gezien wordt. Het natriumgehalte is verhoogd tot 168 mmoll,67 en een voorbijgaande hypernatriëmie zou de kans op hersenbloedingen, met name bij prematuren, kunnen vergroten.8 Het glucosegehalte is ongeveer 20 mmoll 67 en er kan een hyperglykemie, gevolgd door een reactieve hypoglykemie optreden.49 Tenslotte zijn hyperkaliëmieën beschreven indien het citraatbloed ouder was dan 5 dagen.79-10

In 1985 is in de Bloedbank Amsterdam een alternatief voor vers heparinebloed ontwikkeld. Dit produkt is samengesteld uit erytrocytenconcentraat afgenomen in ‘citrate-phosphate-dextrose-(adenine)’ (CPD of CPDA₁ en vers bevroren plasma afkomstig van bloed afgenomen in heparine. Ten einde inzicht te krijgen in de effecten van een wisseltransfusie met een dergelijk heparinemengsel werd een retrospectief onderzoek verricht.

PatiËnten en methoden

Citraatbloed(componenten)

Van donors werd 450-500 ml bloed afgenomen in een steriel 4-zak-systeem met CPD als anticoagulans en in één van de satellietzakken 100 ml ‘saline-adenine-glucose-mannitol’ (SAGM)-oplossing als bewaarvloeistof voor de erytrocyten (Biotest, Dreieich, BRD). Het bloed werd gecentrifugeerd gedurende 10 min bij 2960 g bij 22°C.11 Vervolgens werd eerst het plasma en dan de ‘buffy coat’, die 90 van de trombocyten en 70 van de leukocyten bevat, overgeperst in de daarvoor bestemde satellietzakken. Tenslotte werd de SAGM-oplossing aan de erytrocyten toegevoegd. Deze erytrocytenconcentraten (EC's) zijn bij 2-6°C gedurende 5 weken te bewaren, omdat het bloedzakkensysteem tijdens de bewerking gesloten bleef.

Heparinebloed(componenten)

Van donors met de bloedgroep AB, rhesus-D-positief of rhesus-D-negatief, werd 450-500 ml bloed afgenomen in speciale enkelvoudige plastic zakken, die (na sterilisatie) 2200 IE heparine bevatten (Biotest, Dreieich, BRD). Dit bloed werd eveneens gecentrifugeerd, binnen 3 uur na afname van het bloed. Het heparineplasma werd overgeperst en werd vervolgens snel diepgevroren tot -70°C m.b.v. vloeibare stikstof. Het kan gedurende 6 maanden bij -30 °C bewaard worden, zonder verlies van stollingsfactoren.

Heparinemengsel voor wisseltransfusie

Een citraat-EC van minder dan 3 dagen oud (wegens uittreding van kalium uit de erytrocyten tijdens het bewaren) werd nogmaals gecentrifugeerd. De bovenstaande SAGM-oplossing werd verwijderd. De resterende erytrocyten werden overgebracht in een transferzak. Ingevroren heparineplasma werd snel ontdooid in een waterbad van maximaal 37°C. Het plasma werd eveneens nogmaals gecentrifugeerd, omdat er soms een vlokkige neerslag ontstaat tijdens het ontdooien. Het bovenstaande heldere plasma werd aan de erytrocyten toegevoegd, totdat de gewenste hematocriet: 50, 60 of 70, bereikt was. Deze handelingen werden onder aseptische omstandigheden verricht in een ‘laminar air flow’-kast. (De hematocriet werd door de kinderarts opgegeven en was aangepast aan de eventuele anemie van het kind.) Het heparinemengsel is maximaal 24 uur houdbaar bij 2-6°C, omdat het gesloten systeem geopend moest worden voor de bereiding.

Tests

Alle bloeddonaties worden na afname getest op de aanwezigheid van hepatitis B-oppervlakte-antigeen (HBsAg), antistoffen tegen lues en antistoffen tegen het humane immunodeficiëntievirus. Alleen de donaties die negatief bevonden worden in deze tests worden voor transfusie gebruikt. Van alle donaties worden de ABO-bloedgroep en de rhesus-D-factor bepaald.

In het serum van de donors van het heparineplasma met de bloedgroep AB werd een onderzoek verricht naar de aanwezigheid van irregulaire antistoffen tegen erytrocyten. Het plasma van de donors bij wie de uitslag van het onderzoek negatief was, werd voor wisseltransfusie gebruikt.

Patiënten

De aanvragen voor wisseltransfusies worden in onze bloedbank op speciale formulieren genoteerd. Van de 164 aanvragen voor wisseltransfusie in 1986 en 1987 konden in overleg met de kinderartsen, 64 statussen gelicht worden in het Academisch Medisch Centrum bij de Universiteit van Amsterdam, het Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit in Amsterdam, en in het Streekziekenhuis ‘de Heel’ te Zaandam. Hieruit werden de volgende gegevens geregistreerd: bloedgroeprhesusfactor, geboortedatum, geboortegewicht, geslacht, nationaliteit, diagnoseindicatie voor wisseltransfusie, Na-, K-, Ca-, glucose-, bilirubinewaarden, Hb-gehalte en trombocytenaantal voor en na wisseltransfusie. Ook de opnameduur en eventuele toediening van trombocyten, protaminesulfaat en (of) calciumgluconaat, alsmede complicaties werden genoteerd.

De waarden vóór en na wisseltransfusie van bilirubine, Na, K, Ca, pH, Hb en trombocyten werden vergeleken met de Wilcoxon-toets voor gepaarde waarnemingen.

Resultaten

Bloedcomponenten

De biochemische waarden van bloedcomponenten (n = 10) afgenomen in respectievelijk citraat en heparine zijn samengevat in tabel 1.12 De pH en het natrium-, calcium- en glucosegehalte in de heparinecomponenten zijn fysiologisch, terwijl in de citraatcomponenten de pH ongeveer 7,1 is en het plasma een hypernatriëmie en hyperglykemie toont, met een onmeetbare calciumionenconcentratie. Voor en na invriezen en ontdooien van het diepgevroren plasma werd in zowel het citraat- als in het heparineplasma meer dan 75 van de uitgangswaarde van de diverse stollingsfactoren aangetoond.

De biochemische samenstelling van een heparinemengsel (n = 10) is eveneens weergegeven in tabel 1. De pH blijkt 7,1 te blijven door de grote buffercapaciteit van de erytrocyten, de overige waarden zijn fysiologisch.

Patiënten

Algemene gegevens

Van 54 kinderen (30 jongens, 24 meisjes; 37 kinderen van Nederlandse afkomst) waren voldoende gegevens beschikbaar voor evaluatie. Er werden 65 wisseltransfusies verricht. Bij 3 kinderen was 2 maal een wisseltransfusie noodzakelijk, bij 1 kind 9 maal (rhesus-D-antagonisme met mogelijk ook een sferocytose). De opnameduur was bij 33 (61 ) van de 54 kinderen minder dan 10 dagen, bij 10 (18) tussen 10 en 30 dagen en 8 kinderen, allen met een geboortegewicht lager dan 1500 g, zijn langer dan 30 dagen opgenomen geweest.

Drie kinderen (geboortegewicht 990, 760 en 2200 g) zijn overleden. Allen hadden wisseltransfusies ondergaan wegens een sepsis met ‘multi-organ-failure’. Bij geen enkel kind werden complicaties in de zin van verhoogde bloedingsneiging, verslechtering van de klinische toestand of acidose ten gevolge van de wisseltransfusie vermeld.

Bij 45 (82) van de 54 kinderen werd(en) de wisseltransfusie(s) in de eerste 5 levensdagen uitgevoerd. Na 34 (52) van de 65 wisseltransfusies werd protaminesulfaat toegediend. Calciumgluconaat werd na 10 (15) van de 65 wisseltransfusies gegeven en na 4 (6) wisseltransfusies werd zowel protaminesulfaat als calciumgluconaat toegediend. De reden van toediening van calciumgluconaat of protaminesulfaat werd niet vermeld.

Laboratoriumwaarden

Uit tabel 2 blijkt dat hyperbilirubinemie bij de premature pasgeborene de meest voorkomende reden (24) was om tot wisseltransfusie te besluiten. Van de kinderen met hyperbilirubinemie, ingedeeld naar verschillende klassen van geboortegewicht, is de daling van het bilirubinegehalte samengevat in tabel 3 (gemiddelde en uiterste waarden). Het verschil in de bilirubinewaarden vóór en na wisseltransfusie was significant (p

De verschillen in Na-, K-, Ca- en glucosegehalte voor en na wisseltransfusie waren niet significant, de gemiddelde (en uiterste) waarden zijn samengevat in tabel 4. Ook de pH was niet noemenswaardig veranderd na het wisselen met het heparinemengsel.

De Hb-gehalten bleven min of meer constant voor en na wisseltransfusie (zie tabel 4). Echter, het verschil in trombocytenaantallen, voor zover bepaald, was vóór en na wisseltransfusie significant (p (tabel 5).

Beschouwing

Uit dit onderzoek is gebleken dat het heparinemengsel geschikt is voor wisseltransfusie. De bilirubinewaarden na wisseltransfusie waren beduidend lager dan ervóór, biochemisch traden geen veranderingen op, met name de pH-waarden bleven fysiologisch, evenals het Ca-gehalte. Complicaties ten gevolge van het gebruik van het heparinemengsel werden niet vermeld.

Het opvallendste gegeven was de sterke daling van het aantal trombocyten na de wisseltransfusie. Dit is niet verwonderlijk, gezien het feit dat gewisseld werd met een heparinemengsel waarin immers geen of nauwelijks meer trombocyten aanwezig zijn. Er werden echter geen complicaties van deze voorbijgaande trombocytopenie gemeld.

Er is geen consensus bij welke trombocytenwaarden een trombocytentransfusie gegeven dient te worden. Voor volwassenen werd in november 1984 door het Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO) geadviseerd als grenswaarde 10-20 X 10⁹l aan te houden.13 Voor (premature) pasgeborenen is deze waarde ons niet bekend. Toch zou te overwegen zijn aan kinderen met een trombocytenaantal lager dan 100 x 10⁹l vóór wisseltransfusie, een trombocytenconcentraat aan het eind van de wisseltransfusie toe te dienen.

Door de combinatie van citraaterytrocyten met heparineplasma worden de voordelen verenigd van citraat- en heparinebloed, respectievelijk de snelle beschikbaarheid en de fysiologische samenstelling. Een nadeel van dit samengestelde heparinebloed is dat het produkt afkomstig is van twee verschillende donors en dat daardoor een tweemaal zo grote kans op overdracht van infectieziekten bestaat. Hiertegenover staat echter dat de verbeterde tests op het afgenomen bloed dit risico zeer klein maakt.

Het risico van overdracht van cytomegalovirus (CMV) kan verkleind worden door het donorbloed te testen op antistoffen tegen CMV. Een goed alternatief wordt verkregen door het erytrocytenconcentraat leukocytenarm te maken door filtratie.1415 CMV-transmissie wordt hierdoor voorkomen en de meeste bloedbanken hebben gefiltreerde erytrocyten in voorraad.16

Tenslotte zou het heparinemengsel bestraald kunnen worden ter voorkoming van ‘graft-versus-host’-ziekte bij kinderen bij wie een (aangeboren) immunodeficiëntie niet uitgesloten geacht wordt en (of) het geboortegewicht lager dan 1500 g is.17

Conclusie: een mengsel van citraaterytrocyten met heparineplasma is een goed alternatief voor vers heparinebloed voor wisseltransfusies.

Wij danken prof. dr.J.G.Koppe, Academisch Medisch Centrum bij de Universiteit van Amsterdam, dr.J.Samson, Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, Amsterdam, en dr.J.Vonk, Stichting Ziekenhuis de Heel, Zaandam, voor het beschikbaar stellen van de patiëntengegevens.