Het EEG in de neurologische praktijk; verschuivingen in de diagnostiek

Leidschendam, oktober 1989,

Met belangstelling heb ik kennis genomen van het artikel van Posthumus Meyjes en Van Crevel (1989;1970-4).

Beeldvormende techniek heeft in de neurologie functies, zoals de lokalisatie van ruimte-innemende processen die destijds voor een deel aan het EEG toevielen, overgenomen. Dit betekent niet dat bij twijfel over het al of niet bestaan van een afwijking er geen rol voor het EEG zou zijn. In hun conclusie erkennen de auteurs dit gelukkig ook. Bij het nagaan van de overwegingen die de auteurs gebracht hebben tot de voor hen zinvolle indicaties, blijkt dat in een aantal gevallen de relevante literatuur slechts gedeeltelijk is vermeld. Plaatsgebrek dwingt tot de keuze van de volgende voorbeelden. In de eerste dagen na een herseninfarct is de diagnostische waarde van het EEG hoog, in tegenstelling tot computertomografie. Hetzelfde geldt voor transient ischemic attacks (TIA's) op alle tijdstippen na het accident.1 De belangrijke prognostische waarde van het EEG bij zieke pasgeborenen blijft in het artikel sterk onderbelicht.23 Deze voorbeelden zijn mede gekozen, omdat ze aspecten van het moderne EEG-onderzoek weergeven. Enerzijds, zoals bij ischemie, toepassing van nieuwe methoden bij de beoordeling van het EEG, anderzijds een geheel nieuwe rol.

Bij verschuivende indicaties is het niet goed mogelijk om met de getallen die in het artikel genoemd zijn, een uitspraak over ‘overconsumptie’ te doen. Bovendien lijkt het onjuist bij een dergelijke berekening demografische factoren en de toename van medische ‘consumptie’ in het algemeen onvermeld te laten. De opmerkingen over ‘technology assessment’ dienen, zoals voor alle technieken in de geneeskunde (inclusief het klinisch onderzoek!), ter harte te worden genomen. Voor het EEG zijn voor vele indicaties hiervan tenminste aspecten bekend. In afwachting van verder onderzoek in dezen en gezien de boven geschetste bedenkingen tegen de interpretatie van literatuur, lijkt relativering van vele van de uitspraken van de auteurs op zijn plaats.

's-Gravenhage, oktober 1989,

Met enige ongerustheid hebben wij kennis genomen van het artikel van Posthumus Meyjes en Van Crevel (1989;1970-4). Het artikel lijkt zowel wat betreft bewoording als wat betreft inhoud meerdere onzorgvuldigheden te bevatten. Uiteraard doen zich bij de beoordeling van het EEG soms fout-positieve, fout-negatieve of aspecifieke resultaten voor. Dit is een algemene eigenschap van vele, zo niet alle medische bepalingen. De tekst lijkt echter te doen vermoeden dat dit probleem specifiek is voor de EEG-beoordeling. Een ander voorbeeld van onzes inziens minder juist taalgebruik treffen wij aan op de tweede pagina: ‘Bij een focaal insult kan het EEG echter ook tijdens dat insult heel wel geen epileptiforme activiteit of zelfs helemaal geen afwijkingen bevatten...’, etc. Hoewel dit op zichzelf niet onwaar is, weet de gemiddelde lezer niet dat dit een extreem zeldzame situatie is. Wij vrezen dat hiermee de grote waarde van aanvalsregistraties ondergraven wordt. Taalkundige onderwaardering vinden wij ook in de paragraaf handelende over slaapstoornissen (zie ook tabel 2). Hierbij wordt het EEG geacht van ‘diagnostisch belang te zijn’. Dit terwijl het gehele slaaponderzoek naast de anamnese stoelt op het EEG met bijbehorende polygrafie. In de paragraaf handelende over encefalitiden wordt het woord ‘sensitiviteit’ gebruikt zowel in combinatie met EEG-afwijkingen als met pleocytose. Pleocytose leert echter slechts dat er een ontstekingsproces gaande is, terwijl EEG-afwijkingen zeer specifiek kunnen zijn voor een virusencefalitis. De positief voorspellende waarde van deze EEG-afwijkingen is dus veel hoger dan die van de liquorafwijkingen. Wat betreft de inhoudelijke aspecten zouden wij willen wijzen op de onzes inziens zeer selectieve citering. In de alinea handelende over dementie missen wij bijvoorbeeld node de namen van Brenner, Visser, Jonker en Hooyer, Breslau, Coben, Neufeld, Torres, Soininen et al.1 Te betreuren is dat totaal niet wordt ingegaan op de mogelijkheden van geavanceerde dataverwerkingstechnieken.2 Het lijkt ons dat de schrijvers een zeer grote verantwoordelijkheid op zich nemen door niet te entameren dat bij alle patiënten met een eerste insult althans een poging gewaagd wordt de eraan ten grondslag liggende epileptische stoornis elektro-encefalografisch vast te leggen en zo mogelijk te determineren. Men dient zich te realiseren dat vele lezers zich door tijdgebrek bepalen tot de ‘conclusies’. In dit verband valt het op dat de eerste alinea van de ‘conclusies’ nog negatiever over het EEG oordeelt dan men op grond van de inhoud van het artikel zelf zou verwachten.

Resumerend kan gesteld worden dat het artikel een aantal boute uitspraken bevat waarvan alleen de terzake deskundige kan weten dat deze zeer discutabel zijn en beter te kenschetsen zijn als strikt persoonsgebonden interpretaties.

Amsterdam, november 1989,

Het was verheugend in uw tijdschrift een artikel over de ‘beste indicaties voor een EEG in de neurologische praktijk’ aan te treffen (1989;1970-4). Terecht komen de schrijvers op basis van literatuuronderzoek tot de conclusie dat het aantal indicaties voor het vervaardigen van een EEG is afgenomen sinds de komst van CT en MRI. De indruk mag echter niet ontstaan dat het EEG langzamerhand kan worden vervangen door CT en MRI. Immers, het EEG is een registratie van hersenfuncties en CT en MRI geven de structuur van de hersenen weer, zodat beide onderzoeken elkaar gedeeltelijk kunnen overlappen, maar elkaar niet behoeven uit te sluiten en elkaar zelfs kunnen aanvullen. Zo is het bekend uit onderzoek van Van Huffelen et al. en Nuwer et al., dat bij patiënten met TIA's CT-onderzoek normale bevindingen kan opleveren, terwijl het EEG afwijkingen kan tonen, die de klinische diagnose steunen.12 Daarnaast bestaat er een correlatie tussen cerebrale bloeddoorstroming en hoeveelheden delta- en thèta-activiteit in het EEG.34 In dit verband is het verder van belang te bedenken dat de kosten van een EEG ver beneden die van een CT en MRI liggen, zodat het in sommige situaties aantrekkelijk kan zijn eerst een EEG te laten verrichten en eventueel een veel duurder onderzoek uit te sparen. Inderdaad zal iedereen het erover eens zijn dat, welk aanvullend onderzoek ook wordt gekozen, dit steeds als aanvulling gezien moet worden op de belangrijkste onderdelen bij het stellen van een diagnose, d.w.z. anamnese, algemeen lichamelijk en neurologisch onderzoek.

Tenslotte moet gewezen worden op de stormachtige nieuwe neurofysiologische ontwikkelingen in de laatste jaren, waarbij computeranalyse en topografische weergave van de resultaten centraal staan.156 In de nabije toekomst zal blijken in hoeverre deze EEG-technieken de indicaties in de praktijk zullen beïnvloeden.

Amsterdam, november 1989,

Wij danken de briefschrijvers voor hun – niet onverwachte – reacties. Voordat wij die puntsgewijs beantwoorden enkele algemene opmerkingen. 1. Zoals onze titel aangeeft, hebben wij de waarde van het EEG in de neurologische praktijk aan de orde gesteld; toepassing bij wetenschappelijk onderzoek is niet in het geding. 2. Reeds vóór de diagnostische doorbraak van de computertomografie (CT) werden door een enkeling vraagtekens geplaatst bij de diagnostische waarde van het EEG.1 Enkele jaren na de introductie van CT beschreef Oldendorf in een bekend artikel de enorme ‘impact’ daarvan op andere diagnostische methoden; voor het EEG voorspelde hij een geleidelijke teruggang.2 Thans, ruim 10 jaar later, maken de verschuivingen in de diagnostiek door de inmiddels wijd verbreide toepassing van CT herziening van de indicaties voor EEG onvermijdelijk. In 1988 stelde The Lancet dat het EEG in de kliniek nog slechts een marginale positie inneemt, hoofdzakelijk beperkt tot de diagnostiek van epilepsie.3 Wij hebben een meer gedetailleerde en gedifferentieerde beoordeling van het EEG willen geven. 3. Bij de discussie over de thans overblijvende indicaties voor EEG gelden kiinisch-epidemiologische criteria, zoals genoemd in ons artikel.4 Als voorbeeld van deze soort analyse noemen wij een zojuist verschenen publikatie over het rust-ECG als screeningtest.5 Gezien de reacties op ons artikel lijkt een nadrukkelijke herhaling van die spelregels niet overbodig.

Van Huffelen en medestanders brengen allereerst naar voren dat het EEG in tegenstelling tot CT de ‘functie’ van de hersenen zou onderzoeken. Wij gaan voorbij aan de vraag of registratie van elektrische activiteit veel inzicht in de hersenfunctie oplevert en bepalen ons tot de opmerking dat de clinicus van het EEG primair een diagnose verwacht. Verder protesteren zij tegen onze uitspraak dat het EEG vrij aspecifieke gegevens oplevert. Wij hebben die term gebruikt in de algemene betekenis, die overigens niet strijdig is met de besliskundige definitie.6 Onze bedoeling wordt wellicht duidelijker aan de hand van een citaat: ‘There is an unusually high incidence of abnormal EEG's in migraine, muscular dystrophy and murderers but, interesting as these observations are, nobody would suggest using the EEG to diagnose these conditions.’7 Dan de waarde van het EEG bij een eerste epileptisch insult van het gegeneraliseerde type: recent onderzoek wijst erop dat in die situatie classificatie van het aanvalstype in de praktijk van weinig nut is.8 Wat betreft het EEG bij cerebrovasculaire ziekten zijn de publikaties genoemd door Van Huffelen ons bekend. De inhoud is belangwekkend, maar de waarde van het EEG bij de praktische behandeling van cerebrovasculaire ziekten wordt er niet in aangetoond. In een Britse monografie over cerebrovasculaire aandoeningen wordt gesteld dat de betekenis van het EEG daarbij te verwaarlozen is, in een Amerikaanse monografie over hetzelfde onderwerp wordt het EEG alleen aanbevolen als er sprake is van epileptische aanvallen, voor bewaking tijdens operaties, en voor het vaststellen van hersendood.910 In de zojuist verschenen richtlijnen van de WHO met betrekking tot ‘Stroke prevention, diagnosis and therapy’ wordt het EEG niet meer vermeld.11 Dan noemen Van Huffelen et al. het gekwantificeerde EEG: de betekenis daarvan voor de praktijk moet echter nog worden getoetst. Voor de waarde van ‘brain mapping’ in de klinische praktijk verwijzen wij naar de recente conclusie van de Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee van de American Academy of Neurology: ‘EEG brain mapping is of limited usefulness in clinical neurology’, met de aanbeveling om deze technieken over te laten aan superspecialisten, in samenhang met bestudering van het standaard-EEG.12 Wij nemen deel aan deze ontwikkelingen, maar zij vallen buiten het bestek van ons artikel. Tenslotte bestrijden Van Huffelen et al. dat er sprake zou zijn van overconsumptie van EEG's. Daarop komen wij hierna terug.

Jonkman stelt dat wij suggereren dat de geringe specificiteit van het EEG typisch is voor het EEG, maar dat hebben wij niet beweerd. Aanvalsregistratie bij epilepsie is waardevol, maar slechts zelden mogelijk. Slaaponderzoek hebben wij genoemd. De liquorafwijkingen bij herpes simplex-encefalitis zijn inderdaad aspecifiek, maar de specifieke EEG-afwijkingen treden soms niet of pas na dagen op, terwijl therapie met aciclovir onmiddellijk gegeven moet worden. De literatuur over EEG bij dementie is inderdaad omvangrijk, zodat selectieve citering onvermijdelijk is, maar Jonkman zelf noemt geen publikatie die aantoont dat men met EEG de oorzaak van dementie bij de individuele patiënt kan vaststellen. Het gekwantificeerde EEG en EEG bij een eerste insult hebben wij reeds besproken, en op de conclusies van ons artikel komen wij nog terug.

Van Emde Boas et al. noemen o.a. gekwantificeerde EEG-methodieken: daarop hebben wij hierboven reeds geantwoord. (Van de waarde van geavanceerde EEG-technieken binnen epilepsie-instituten zijn wij overigens overtuigd.) Verder poneren zij een groot aantal diagnostische claims voor het EEG, waarbij zij echter niet verwijzen naar onderzoek, laat staan onderzoek van het vereiste type.4

De Weerd noemt het EEG in de eerste dagen na een herseninfarct, en bij TIA's, diagnostisch waardevol, maar zet niet uiteen waarom. De prognostische waarde van het EEG bij zieke pasgeborenen hebben wij genoemd. Toename van medische consumptie in het algemeen wettigt nog geen toename van EEG, vooral niet tijdens een periode van sterke daling van praktische indicaties.

Ook Hamburger et al. noemen het EEG bij TIA's, zonder toe te lichten hoe het praktische beleid daardoor zou worden beïnvloed; in het goed doordachte Nederlandse TIA-onderzoek is het dan ook niet opgenomen. Hun opmerkingen over computeranalyse en ‘brain mapping’ zijn hierboven reeds beantwoord.

Mechelse constateert dat een ieder een eigen lijst van indicaties opstelt. Wij hopen dat zich een ‘beroepsgroepsgeweten’ zal ontwikkelen, en hebben daaraan willen bijdragen met ons overzicht. Hij merkt op dat onze redenering waarom het aantal EEG's had moeten dalen verrassend eenvoudig is en dat is juist: het aantal indicaties is veel kleiner geworden. Onjuist is zijn veronderstelling dat wij ons niet realiseren dat de oorzaken voor de in feite gestegen consumptie complex zijn. Wij hebben die oorzaken juist als ‘complex’ omschreven.

Verslegers et al. schrijven o.a. dat de problematiek deels het gevolg is van onrealistische verwachtingen van de clinicus die EEG's aanvraagt, op verkeerde indicaties. Wij kunnen dat slechts beamen. Verder noemen ook zij ‘brain mapping’; daarop gingen wij reeds in.

De reactie van Kamphuisen bevat meer algemene verwijten dan concrete argumenten tegen onze conclusies, zoals samengevat in tabel 1 en 2. Allereerst beklaagt hij zich over de driedimensionale beschouwingswijze van klinische neurologen. Dit verbaast ons: het is immers bekend dat neurologen een welhaast devote aandacht hebben voor de anamnese van hun patiënten, dat wil zeggen voor het verloop van het ziekteproces in de tijd. (Overigens: voor diagnostiek kunnen zelfs tweedimensionale gegevens nuttig zijn, zoals een weefselcoupe.) Verder denkt hij blijkbaar dat neurologen uitsluitend morfologisch denken. Ook dat verbaast ons: de bevindingen bij klinisch-neurologisch onderzoek geven belangrijke en directe informatie over de functie van het zenuwstelsel. De groei van de neuropsychologie heeft de neurologische kliniek verrijkt; biochemische gegevens zoals o.a. verkregen bij liquoronderzoek zijn onmisbaar en modern onderzoek van de hersenstofwisseling met positron-emissietomografie wordt door neurologen als een grote aanwinst beschouwd. Kamphuisens tweede punt van kritiek is dat wij geen getallen geven om onze conclusies te onderbouwen. Wij hebben daar zelf uitdrukkelijk op gewezen en komen op dit belangrijke punt nog terug. Tenslotte betoogt Kamphuisen dat onderzoekmethoden op besliskundige verantwoorde wijze met elkaar moeten worden vergeleken. Wij zijn dat geheel met hem eens, maar stellen nogmaals vast dat de gegevens benodigd voor een besliskundige benadering vooralsnog vrijwel geheel ontbreken.13

Tot slot nog een korte beschouwing. Onderzoek naar de waarde van een diagnostische test dient een aantal vragen te beantwoorden: wat is de bijdrage van de test aan het stellen van de diagnose? Wat is het effect daarvan op het therapeutische beleid? Wat is de invloed daarvan op de uitkomst? Dat onderzoek moet voldoen aan klinisch-epidemiologische criteria, zoals genoemd in ons artikel, waarbij in dit verband veel aandacht moet worden besteed aan de vraag: wat is de plaats van het EEG in het thans beschikbare arsenaal van neurodiagnostische tests? Gelukkig is het EEG non-invasief (een enkele patiënt knapt er zelfs van op), maar de diagnostische opbrengst is in vele gevallen gering.

Behalve toetsing van indicatiestelling zou ook onderzoek naar feitelijke toepassing nuttig zijn, waarbij klinieken met elkaar vergeleken zouden kunnen worden. Als daarbij belangrijke verschillen gevonden worden, dan geven die misschien meer inzicht in het door ons slechts aangestipte complexe samenspel tussen patiënt, verwijzer en uitvoerder van technisch onderzoek.14 ‘Technology assessment’ komt ook in Nederland op gang.15 De snelle technologische ontwikkelingen enerzijds en de bezuinigingen in de gezondheidszorg anderzijds maken zulk onderzoek in de gehele wereld urgent; men heeft wel gesproken van een derde revolutie in de gezondheidszorg, die van ‘assessment and accountability’.16

Wij handhaven onze mening dat er door de ontwikkeling van CT een verschuiving in de diagnostiek is ontstaan waardoor de indicaties voor EEG in de neurologische praktijk aanzienlijk zijn gereduceerd, en dat toename van het aantal EEG's in de periode van die verschuiving wijst op overconsumptie. Wij herhalen dat wij onze richtlijnen niet als absoluut beschouwen en menen dat verder onderzoek daarnaar noodzakelijk is. Afgezien van onomstreden indicaties zoals epilepsie, ligt de bewijslast per indicatie bij degenen die stellen dat het EEG in de hedendaagse praktijk waardevol is. Wij hopen dat neurologen en klinisch neurofysiologen dit vraagstuk in samenwerking nader zullen onderzoeken. Daarbij zullen zij de hulp nodig hebben van de klinische epidemiologie, door Sackett et al. ‘a basic science for clinical medicine’ genoemd.17