Het EEG in de neurologische praktijk; verschuivingen in de diagnostiek

Antwerpen, oktober 1989,

Met veel genoegen lazen wij het overzichtsartikel van collegae Posthumus Meyjes en Van Crevel waarin zij de problematiek van de huidige waardebepaling van het EEG binnen de neurologische praktijk op zeer correcte manier weergeven (1989;1970-4). Het is inderdaad zo dat sinds CT-scan en kernspinresonantietomografie (MRI), de anatomie van de hersenen en haar afwijkingen op een zeer verfijnde manier in vivo kunnen worden weergegeven. Hierdoor ontstond de indruk van een waardevermindering van het EEG met als gevolg een ontmoediging bij sommige neurofysiologen. Gedeeltelijk ten onrechte daar CT en MRI, zoals de auteurs reeds opmerkten, alleen informatie geven omtrent de structurele en niet omtrent de functionele status van de hersenen. De geschetste problemen van specificiteit en soms beperkte klinische correlaties van het EEG gelden ook ten dele voor CT en MRI. De gevonden afwijkingen laten dikwijls geen specificatie toe en ze correleren soms zeer slecht met de klinische verschijnselen. Daardoor moet steeds de resultaten van CT en MRI zorgvuldig in verband gebracht worden met het klinische probleem. Wegens de steeds snellere en goedkopere computers kan men heden beschikken over ‘brain mapping’. Zo kan, reeds even aangehaald door de auteurs, door middel van de Fast Fourier Transformatie (FFT) het EEG-signaal geanalyseerd worden in zijn frequentie- en powerspectra. Door middel van interpolaties kunnen de vermogens geproduceerd door iedere frequentie geprojecteerd worden in een tweedimensionaal vlak. De gegevens van patiënten of subpopulaties (bijv. commotio) kan men dan vergelijken met normatieve gegevens. Zodoende kan het EEG uitgedrukt worden in het aantal standaarddeviaties van de normale populatie. Door deze techniek kan men afwijkingen detecteren die anders aan de visuele inspectie van het EEG ontsnappen. Dit biedt spectaculaire en vele nieuwe mogelijkheden waardoor een herwaardering van het EEG onvermijdelijk is. Daarenboven kunnen deze resultaten vergeleken worden met de mappingresultaten van de corticaal opgewekte potentialen (‘evoked potentials’).

Met deze techniek beschikt men aldus over een functionele beeldvorming van de bio-elektrische activiteit van de hersenen. Dit om te illustreren dat de door de auteurs terecht vermelde tekortkomingen van het EEG voor een deel kunnen worden opgelost door het toepassen van de gecomputeriseerde elektroencefalografische topografie. De geschetste problemen zijn ook ten dele veroorzaakt door de clinicus zelf die soms te hoge verwachtingen aan het EEG stelt en het laat verrichten op verkeerde indicaties. Het is nog steeds de clinicus die de diagnose moet stellen en niet de ‘machine’. Men kan uiteraard maar dat uit het EEG of de brain mapping halen wat erin zit. Ondanks de recente beschikbaarheid heeft brain mapping reeds ontegensprekelijk zijn nut bewezen en zal de toekomst verder moeten uitmaken wat de plaats van deze neurofysiologische techniek zal worden binnen de neurologische praktijk. En zoals Duffy in het voorwoord van Maurer de uitdrukking van een oudere elektrofysioloog citeerde: ‘It is now clear that our field will survive into the 21st century’.1

Heemstede, oktober 1989,

In hun artikel doen Posthumus Meyjes en Van Crevel een op zichzelf lovenswaardige poging om tot een hernieuwde plaatsbepaling te komen van het EEG-onderzoek in de huidige neurologische praktijk (1989;1970-4). Helaas beperken zij zich daarbij te veel tot het klassieke EEG-onderzoek, gesteld tegenover het moderne beeldvormende onderzoek en wordt niet of nauwelijks aandacht besteed aan de belangrijke functioneel diagnostische rol die het hedendaagse EEG-onderzoek bij vele aandoeningen kan spelen. Immers: niet alleen de beeldvormende technieken hebben de laatste decennia een verbluffende ontwikkeling ondergaan: precies hetzelfde geldt voor de geavanceerde, deels ‘computer-assisted’ elektro-encefalografische onderzoekmethoden en een groei van het aantal EEG-verrichtingen betekent op zichzelf dus evenmin een overconsumptie als de groei van het aantal CT-scans, digitale subtractieangiografieën (DSA's), etc. Verschuivingen in de diagnostiek zijn inderdaad ruimschoots aantoonbaar, maar dit geldt evenzeer voor de functionele neurodiagnostiek als voor de beeldvormende.

Dat het EEG vandaag geen belangrijke rol meer dient te spelen bij de diagnostiek van hersentumoren of een aantal – niet alle! – andere aandoeningen uit tabel 1 wordt door niemand betwist en het lijkt – zeker gezien het ontbreken van een cijfermatige onderbouwing – onwaarschijnlijk dat op deze gebieden nog op grote schaal een overmatig gebruik van het EEG zal bestaan. CT, ‘magnetic resonance imaging’ (MRI) en zelfs de deels functionele positron-emissietomografie (PET) en single photon emission computed tomography (SPECT) zullen het echter hopeloos laten afweten wanneer het gaat om de diagnostiek of nadere classificatie van o.a. epilepsieën of daarvoor verdachte aanvallen, ook als het de eerste betreft, slaapstoornissen, intermitterende gedragsstoornissen, psychiatrische ziektebeelden, etc., alle indicaties waarvoor in toenemende mate gerichte korte of langdurige diagnostiek wordt gevraagd en waarvoor het EEG in de meeste gevallen aanmerkelijk gevoeliger is dan in tabel 2 lijkt te worden gesuggereerd.

Bepaalde geavanceerde EEG-onderzoekmethoden zijn op dit moment ook gevoeliger voor de beoordeling van lichte cerebrovasculaire stoornissen dan de beschikbare beeldvormende methoden; ze maken een gerichte keuze mogelijk bij de psychofarmacologische behandeling van bepaalde psychiatrische ziektebeelden, ze bieden zeer gevoelige bewakingsmogelijkheden over zowel korte als langere termijn bij therapeutische interventies zoals operaties, en cytostatische kuren en ze leveren een belangrijke bijdrage tot de diagnostiek van specifieke leerstoornissen, ook stuk voor stuk problemen waarmee de volksgezondheid zowel in kwantitatieve als kwalitatieve zin steeds meer wordt geconfronteerd.

Dat ontwikkeling en groei iets anders zijn dan overconsumptie moge duidelijk zijn. Het is niet voor niets dat op dit moment sprake is van een verzelfstandelijking van het functionele specialisme klinische neurofysiologie, naast en te zamen met zowel de klinische neurologie als het driedimensionale specialisme neuroradiologie, waarbij de eerst- en laatstgenoemde elkaar aanvullen en niet vervangen bij hun ondersteuning aan het centrale moeder-specialisme.

Utrecht, november 1989,

Met meer dan gewone belangstelling hebben wij kennis genomen van het artikel van de collegae Posthumus Meyjes en Van Crevel (1989;1970-4). Zij komen daarin tot de conclusie dat het EEG meestal ‘aspecifiek’ is en dat de indicaties voor een EEG in de hedendaagse neurologische praktijk dan ook beperkt zijn. Zij constateren een stijgend aantal EEG-verrichtingen in Nederland en leiden daaruit af dat er ‘overconsumptie’ bestaat. Zij geven toe dat hun opinie nauwelijks is gebaseerd op gericht onderzoek, maar vooral op de neurologische praktijk. Zij geven hun keuze aan voor de beste indicaties voor EEG-onderzoek in de neurologische praktijk, maar zien die niet als absoluut.

In het artikel speelt de vergelijking EEG-CT (MRI) een belangrijke rol. Onvoldoende wordt belicht dat morfologische hersenafwijkingen met structuurgerichte methoden (CT) moeten worden onderzocht, maar dat fysiologische methoden (EEG) aan de orde zijn wanneer het gaat om vragen van functionele aard. Vergelijkingen met betrekking tot het diagnostische rendement zijn dan ook oneigenlijk wanneer niet eerst bepaald is of het gaat om een vraag met betrekking tot de structuur of de functie. Voor elke medische onderzoekmethode geldt dat sensitiviteit en specificiteit niet 100% zijn. Om te stellen dat het EEG meestal aspecifiek is, mist zowel onderbouwing als nuancering.

In onze reactie zullen wij ons beperken tot enkele aspecten. Met betrekking tot epilepsie heeft het EEG een grote sensitiviteit en specificiteit. Terecht geldt epilepsie als de belangrijkste indicatie voor EEG-onderzoek en wordt het EEG als noodzakelijk beschouwd voor de classificatie van epilepsie. Onbegrijpelijk is dan ook dat de auteurs menen dat het EEG achterwege kan blijven bij een eerste gegeneraliseerd insult en een gelegenheidsinsult. Hoe stellen zij in de praktijk zonder EEG vast of de patiënt een primair of een secundair gegeneraliseerd insult had en of de omstandigheden niet slechts een luxatie inhielden van een symptomatische epilepsie? Onduidelijk is waarom de cerebrovasculaire ziekten niet aan de orde komen anders dan in tabel 1. De rol die het EEG kan spelen in de diagnostiek en prognosestelling bij het cerebrovasculaire accident (CVA) blijft geheel onbesproken, hoewel bekend is dat de sensitiviteit van het EEG die van de CT-scan verre overtreft bij lichte ischemieën en gedurende de eerste dagen na ernstige cerebrale ischemische aandoeningen.1 Hier mist men ook node vermelding van de winst die met computer-analyse van het EEG met betrekking tot frequentie-analyse en topografische analyse te behalen is. Van Nederlandse auteurs zou men toch mogen verwachten dat zij de internationale publikaties van landgenoten op dit gebied zouden kennen.2

Tenslotte de getalmatige toename van de EEG-‘consumptie’. Het is onaanvaardbaar te concluderen dat vermeerdering gelijk staat aan ‘overconsumptie’. Ter staving van zo'n bewering zou men toch minstens op de hoogte moeten zijn van de gebruikte indicatiestellingen. Verkleining van het indicatiegebied voor EEG's op structureel gebied (CT-scan) behoeft verruiming op functioneel gebied bijvoorbeeld door diagnostische winst met behulp van computer-analyse niet in de weg te staan. Om te benadrukken dat de richtlijnen van de auteurs inderdaad gebaseerd zijn op een zeer persoonlijke keuze, en dat deze in vele opzichten fundering en nuancering mist en van de onze verschilt, is deze reactie geschreven.

Leiden, november 1989,

Posthumus Meyjes en Van Crevel verdienen waardering voor hun poging de praktische bruikbaarheid van het EEG-onderzoek aan een nadere analyse te onderweTpen (1989;1970-4). Deze analyse lijdt echter naar mijn mening aan een aantal ernstige tekortkomingen.

Er is verschil van inzicht tussen klinisch neurologen en neurofysiologen. Dit verschil berust op de driedimensionale beschouwingswijze (het x-y-z-asmodel) van de neurologen versus het vierdimensionale denken (ruimte plus tijd) van de klinisch neurofysiologen. Tot dusver zijn wij neurofysiologen er blijkbaar niet in geslaagd duidelijk te maken dat de EEG-activiteit niet ‘ergens zit’, maar voortdurend in beweging is.

Eén der conclusies van de auteurs luidt dan ook niet voor niets: ‘door de komst van de beeldvormende technieken is een verschuiving ontstaan in de neurodiagnostiek’. Het gaat hier uitsluitend om morfologisch denken. Verschuiving in de neurodiagnostiek is waar als men voor verschuiving verfijning leest, maar onwaar als men verschuiving opvat als verandering. Het vinden van ruimtelijke dan wel morfologische veranderingen is en was altijd al het opperste van neurologische zaligheid. Ik geef toe dat het inderdaad moeilijk is te begrijpen waarom de hersenen functioneren en reageren zoals ze doen. Waarom de ene keer een ruimte-innemend proces in cerebro zich niet verraadt bij een conventioneel EEG-onderzoek en een andere keer een piepklein thalamusletsel een vrijwel compleet hypofunctionele hemisfeer toont.

Een tweede punt van kritiek is dat Posthumus Meyjes en Van Crevel geen cijfers geven van ‘gevallen’ waarbij de CT-scan geen en het EEG zeer duidelijke (lokale) afwijkingen toont. Het is naar mijn mening zelfs kwalijk dat ze niet vertellen hoe vaak de CT-scan ‘nog eens moet’ en nu zelfs met aankleuring en dat ook dan deze fantastische morfologische methode niet toont wat bij de toch niet irreële klachten en verschijnselen van de patiënt aanwezig zou ‘moeten’ zijn, nl. een diep gelegen glioom ‘ergens fronto-temporaal’, precies ter plaatse van de beschreven EEG-verschijnselen. Niet alleen de diagnostische opbrengst van een hulponderzoek dient echter in dit vergelijk betrokken te worden. Ook de belasting voor de patiënt en de kosten van het onderzoek zijn factoren die meegewogen dienen te worden.

Het doel van de auteurs was een overzicht te geven van wat thans de beste indicaties zijn voor het vervaardigen van een EEG in de neurologische praktijk. Welnu, over indicaties kan men twisten.

De auteurs hebben gelijk als ze zeggen dat bij ‘ziekteprocessen het EEG normaal kan zijn’. Ik wil daaraan toevoegen, zelfs bij hersenziekten kan liet EEG zonder afwijkingen zijn. Ik zei al dat ook de CT-scan daarbij soms geen afwijkingen toont, dat het angiogram en de liquor en de anamnese en de familie en het bloed en de urine en de patholoog-anatoom ons soms in de steek laten.

Maar weg met al die onderzoeken? Is dat de bedoeling? Er zijn blijkbaar niet veel neurologen in Nederland die het EEG-onderzoek zo sterk willen verminderen als Posthumus Meyjes en Van Crevel, want dan had er in de bloeiperiode van de CT-scan (1980-1985) niet een toeneming van ruim 20.000 EEG's kunnen ontstaan. Afsluitend kan gesteld worden dat adviezen ten aanzien van het aanvragen van hulponderzoek informatie vereisen over elk van de mogelijke diagnostische alternatieven, waarbij zowel de diagnostische opbrengst, belasting en kosten betrokken moeten worden. Posthumus Meyjes en Van Crevel vragen terecht aandacht voor het nut van het EEG als diagnosticum; maar met ten minste evenveel recht moet aandacht gevraagd worden voor het nut van andere diagnostica. De discussie zal aanzienlijk aan nut winnen wanneer meer onderzoekmethoden met elkaar worden vergeleken. Een gedegen ‘vergelijkend warenonderzoek’ ontbreekt jammer genoeg.

Het wachten is op een besliskundig verantwoorde studie die de discussie meer feitelijke inhoud kan geven. Slechts dan is het verantwoord adviezen ten aanzien van het aanvraagbeleid te geven.

Rotterdam, november 1989,

Het zal niet de laatste keer zijn dat de rol van de elektro-encefalografie als aanvullend onderzoek bij patiënten met hersenziekten ter sprake komt. Het is een oude discussie die met verschillende oogmerken nog steeds gevoerd wordt. Eén van de uitgangspunten is de veronderstelling dat de rol van het EEG-onderzoek in belangrijke mate overgenomen zou zijn door nieuwe röntgenmethoden zoals de CT-scan, terwijl de verwachte daling van het aantal EEG-onderzoeken uitblijft.

In het artikel van Posthumus Meyjes en Van Crevel in dit tijdschrift wordt een overzicht gegeven van de indicaties voor het EEG-onderzoek voor zover dit betreft ‘de vraag naar het nut voor de patiënt met betrekking tot diagnose, therapie en prognose en het vastleggen van de ernst van de functiestoornis op een bepaald moment’ (1989;1970-4). De schrijvers zijn zich bewust van de beperktheid van hun overzicht als zij aangeven dat hun overzicht berust op de (eigen?) neurologische en klinisch neurofysiologische praktijk gesteund door descriptieve publikaties. Ook geven zij aan dat niet alle indicatiegebieden besproken zijn en zij wijzen met name ook op het EEG-onderzoek in situaties waarin aanzienlijke diagnostische onzekerheid in het spel is. Het is wel zeker dat op basis van literatuur en eigen ervaring een ieder een eigen lijst opstelt waarover bij gebrek aan harde feiten oneindig gespeculeerd kan worden. Terecht wijzen de schrijvers er dan ook op dat weinig onderzoek is verricht volgens strikt klinisch-epidemiologische criteria en dat ‘technology assessment’ en kosten-batenanalyse van het EEG in de praktijk ontbreken. Hieraan kan toegevoegd worden dat bestudering van de aangehaalde literatuur van Goodman: ‘Medical technology assessment directory’ leert dat deze opmerking ook geldt voor vele geaccepteerde diagnostische methoden en ook voor nieuwe röntgenonderzoeken zoals de CT-scan en de kernspinresonantie (MRI). De les van het artikel zou kunnen zijn dat men persoonlijke ervaringen over de rol van een laboratoriummethode in de eigen praktijk kan uitwisselen, maar dat een andere benadering zoals ‘technology assessment’ nodig is om de meningen goed te funderen en een consistent beleid uit te stippelen. In Zuid-Holland vindt op het ogenblik een onderzoek plaats, waarbij o.a. de rol van het EEG-onderzoek bij ‘first-fit’-patiënten geëvalueerd wordt.

Het overzicht wordt tenslotte jammer genoeg ontsierd door een terloopse opmerking dat er bij het EEG-onderzoek sprake zou zijn van overconsumptie. De mening steunt op de verrassend eenvoudige redenering dat de rol van EEG en CT-scan bij de diagnostiek gelijk is en dat bij toenemend gebruik van de scan het aantal EEG's dus moet dalen, terwijl het in de praktijk stijgt. Het is ondenkbaar dat schrijvers zich niet realiseren dat ook andere variabelen een invloed hebben op het aantal geregistreerde EEG's, zoals o.a. nieuwe indicaties en een toename van het aantal neurologen, d.w.z. intensifiëring van de neurologische zorg. Overconsumptie is dus een voorbarige conclusie.