Samenvatting
Het beslissingsproces van de huisarts bij de keuze van een geneesmiddel, zoals het uit dit empirisch onderzoek naar voren kwam, kan als volgt worden getypeerd. In het merendeel van de gevallen (ca. 90) beperkt de arts zich tot de informatie die hij al in zijn geheugen heeft. Vaak wordt hierbij direct een keuze gemaakt uit een kleine verzameling: 4 à 5 produkten die ‘bovenaan in het geheugen’ zitten. De structuur volgens welke de produkten in het geheugen van de arts zijn opgeslagen, wordt in de eerste plaats bepaald door de chemische eigenschappen en werking. Spécialités fungeren hierbij als de ‘knooppunten’ van de cognitieve structuur. Bij het onderscheid maken tussen de produkten spelen 3 à 4 criteria een rol. Naast de genoemde ook: prijs, effectiviteit en Nederlands fabrikaat. Voorkeuren in voorschrijven worden vooral bepaald door bijwerking en effectiviteit, en minder door prijs en produktsoort (spécialité versus locopreparaat).
De analyse van het beslissingsproces van de huisarts, zoals in dit onderzoek is gebeurd met behulp van algemene modellen van menselijke besluitvorming en het consumentengedrag, biedt perspectief voor verdere analyse van de keuze van geneesmiddelen door artsen.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Groningen, januari 1989,
Met interesse hebben wij kennis genomen van het onderzoek van Wierenga et al. waarin voorschrijfgedrag vanuit een beslissingsmodel wordt beschreven (1989;115-22). Deze benaderingswijze lijkt zinvol gezien ander onderzoek, waarbij is gekeken naar de voorspellende waarde van dergelijke modellen.1-4 Bij de gebruikte methoden van Wierenga et al. willen wij echter enkele kanttekeningen plaatsen, waardoor ons inziens aan een deel van de beschreven bevindingen getwijfeld moet worden. Aangezien in het artikel de methoden niet in detail beschreven staan, baseren wij ons mede op het oorspronkelijke onderzoeksverslag, waarnaar door de auteurs verwezen wordt.5
Om de bepalen hoe artsen tegen bestaande produkten aankijken (de perceptie-analyse), zijn scores verzameld van geneesmiddelen op twaalf aspecten (attributen). Daarbij is de keuze van de attributen wat willekeurig en ontbreekt bijvoorbeeld de ‘professionele norm’, terwijl uit eerder onderzoek blijkt dat artsen – net als de meeste mensen in een samenleving – beïnvloed worden door wat hun omgeving ‘goed’ vindt (zonder dat dit overigens een directe verandering in feitelijke geneesmiddelkennis tot gevolg hoeft te hebben). Naast deze tekortkoming bij de attribuutkeuze lijkt bij de dataverzameling geen onderscheid gemaakt te zijn tussen artsen die een attribuut bewust niet toekennen aan een geneesmiddel en artsen die geen mening hebben (omdat ze het attribuut of het geneesmidel niet kennen). Dit alles maakt de bevindingen bij de perceptieanalyse onbetrouwbaar. De opmerking dat artsen aan bekende produkten geen ernstige bijwerkingen toekennen, is ongegrond. Artsen onderscheiden juist de beter bekende produkten wel op bijwerkingen (bijv. ibuprofen (Brufen) < carbasalaatcalcium (Ascal) < indometacine (Indocid) of atenolol (Tenormin) = metoprolol (Selokeen) < propranolol (Inderal).5 Ook de opmerking dat de kennis over kosten heel behoorlijk is, lijkt niet gerechtvaardigd. De mening dat een middel niet goedkoop is, wordt verward met een gebrek aan kennis over kosten. Geneesmiddelen die ‘niet bekend zijn’ worden vrijwel nooit als goedkoop aangemerkt. Onderliggende factor bij de gevonden correlaties is wellicht de ‘ouderdom’ van de middelen. Oudere middelen zijn immers beter bekend en meestal goedkoper dan de nieuwere middelen. Daarnaast is er sprake van nogal storende fouten in de berekeningen. De prijzen die worden gebruikt als ‘echte’ prijzen in 1985, komen niet overeen met de vermelde bron.56
Tot slot nog een korte opmerking ten aanzien van de preferentie-analyse. Zoals de auteurs terecht stellen zijn deze resultaten afhankelijk van de specificatie van de attribuutniveaus. Extreme opties leiden tot een overschatting van het belang van een attribuut. De voorgelegde keuze tussen ‘veel en weinig bijwerkingen’ is inderdaad kunstmatig en weinig in overeenstemming met de werkelijkheid.
Zoals de auteurs zelf al zeggen is het niet hun bedoeling geweest een altijd geldig model aan te reiken, maar meer te laten zien welk soort resultaten te behalen valt. Dit achten wij een zinvol streven, dat ook zeker interessante punten heeft opgeleverd ten aanzien van zaken als de ‘evoked set’ die artsen gebruiken. Bij verder onderzoek in deze richting zal vooral aandacht moeten worden geschonken aan de ontwikkeling van de onderzoeksmethode.
Harrell G, Bennet P. An evaluation of the expectancy value model of attitude measurement for physician prescribing behavior. Journal Marketing Research 1974; 8: 269-78.
Segal R, Hepler CD. Prescribers‘ beliefs and values as predictors of drug choices. Am J Hosp Pharm 1982; 39: 1891-7.
Segal R, Hepler CD. Drug choice as a problem solving process. Med Care 1985; 23: 967-76.
Denig P, Haaijer-Ruskamp FM, Zijsling DH. How physicians choose drugs. Soc Sci Med 1988; 27: 1381-6.
Mantel AF, Wierenga B, Wolf P de, Veerman CP. De Nederlandse geneesmiddelenmarkt in observatie. Delft: Eburon, 1987.
Farmacotherapeutisch Kompas. Amstelveen: Ziekenfondsraad, 1985.
(Geen onderwerp)
Rotterdam, februari 1989,
Met instemming hebben wij kennis genomen van het feit dat de schrijvers onze benadering van het beslissingsproces van de huisarts bij de keuze van een geneesmiddel (N.B. Dit is niet hetzelfde als ‘therapiekeuze’ zoals zij de titel van ons artikel vrijelijk interpreteren) als ‘zinvol’ bestempelen en dat zij van mening zijn dat het ‘interessante punten’ heeft opgeleverd.
Hun brief bevat enkele methodologische bezwaren, die gelukkig goed zijn te weerleggen. Met excuses aan de lezer voor het enigszins technische karakter willen wij hierover graag enkele opmerkingen maken.
1. De ‘professionele norm’ zou ook een attribuut moeten zijn geweest. Attributen zijn echter kenmerken van produkten (hier geneesmiddelen). Naar onze interpretatie is professionele norm echter een kenmerk van de beslisser, de huisarts dus. Deze variabele zou zeker een verklarende factor kunnen vormen, maar dan als kenmerk van de huisarts. Zou met ‘professionele norm’ worden bedoeld: de mate waarin het produkt door de professie geschikt wordt geacht, dan komt het dicht in de buurt van wel gebruikte attributen zoals ‘grote bekendheid’, ‘betrouwbaar’, ‘goede kwaliteit’ en ‘naam zit in de pen’.
2. Er wordt geen verschil gemaakt tussen het (bewust) niet toekennen van een attribuut aan een produkt, omdat men van mening is dat het produkt dat attribuut niet bezit, en het niet toekennen omdat men het produkt niet kent.
Dit is juist en correct. Het gaat er immers om of de respondent denkt dat een bepaald produkt een bepaald kenmerk heeft. Als hij ‘nee’ zegt dan geeft dit zijn stand van informatie weer; of dit nee voortkomt uit bekendheid of onbekendheid met het produkt doet minder ter zake: hij schrijft dit attribuut niet toe aan het produkt.
3. Artsen zouden, volgens het artikel, aan bekende produkten geen ernstige bijwerkingen toekennen.
Dit wordt in het artikel niet gezegd. Alleen wordt ter verklaring van een bepaalde uitkomst de hypothese gesteld: ‘Wellicht leeft bij de arts de overtuiging dat deze produkten (d.w.z. bekende produkten) geen van alle ernstige bijwerkingen kennen’. Als deze hypothese op grond van door de schrijvers aan te leveren informatie kan worden verworpen, dan is dit belangrijke informatie.
4. Ouderdom zou de achterliggende factor zijn bij de gevonden (negatieve) correlatie tussen ‘goedkoop’ en werkelijke prijs.
Het is best mogelijk dat artsen een dergelijke derde factor gebruiken bij het opslaan van hun informatie over prijzen. Het zou ook een andere factor kunnen zijn. Dit is op zich minder interessant: het verband tussen prijsperceptie en prijs blijft aangetoond.
5. Er zouden ‘nogal storende fouten in de berekeningen’ voorkomen.
Dit is een suggestieve opmerking die in ieder geval niet wordt waargemaakt door het gegeven voorbeeld over prijzen. De prijzen die voor de correlatie tussen ‘goedkoop’ en werkelijke prijzen zijn gehanteerd, komen uit het Farmacotherapeutisch Kompas, maar staan niet in het onderzoekrapport. Hoe is de onjuistheid ervan vastgesteld? Bij de prijzen gehanteerd bij het conjunct meten is bewust van de prijzen uit dit kompas afgeweken, maar dit is expliciet vermeld (5, bl. 315).
Bovenstaande opmerkingen beogen twijfel weg te nemen aan onze onderzoekresultaten. Dit neemt overigens niet weg dat wij ons realiseren dat ons onderzoek een aantal beperkingen kende: o.a. keuze van de produktgroepen en keuze van de attribuutniveaus. Met generalisaties moet zeker worden opgepast.
Gaarne spreken wij de hoop uit dat verder onderzoek langs de door ons aangegeven lijn het inzicht in het voorschrijfgedrag verder zal verdiepen. Wij danken Denig en Haaijer-Ruskamp voor hun aandacht voor ons werk.