Het aneurysma dissecans; problemen bij de diagnostiek

Nijmegen, maart 1987,

Terecht benadrukken Schöttelndreiër et al. de noodzaak tot snelle diagnose en eventuele chirurgische behandeling van het proximale type van dissectie van de aorta (niet noodzakelijk gepaard gaand met vorming van een aneurysma) (1987;265-7). De sterfte is groot en de keuze van efficiënte diagnostische methode is essentieel. De auteurs beschouwen echografie als ‘snelle, veilige bedside-methode’ en digitale subtractie-angiografie en computertomografie als zonder diagnostische waarde. Op grond van eigen ervaringen en die van anderen kunnen wij deze stelling niet onderschrijven.12

In juiste handen is computertomografie (CT), en met name de CT uitgevoerd met contrastmiddel (zgn. dynamische CT), thans het eerst aangewezen onderzoek bij patiënten bij wie een aorta-dissectie wordt vermoed. Met het CT-onderzoek kan op niet-invasieve wijze bij nagenoeg 100% van de patiënten de diagnose dissectie gesteld dan wel verworpen worden; tevens kan betrouwbaar een onderscheid gemaakt worden tussen proximale (type A) en distale (type B) dissecties.12 In het schema dat de auteurs voorstellen zou bij patiënten met de vermoedelijke diagnose van aorta-dissectie eerst echografisch onderzoek moeten plaatsvinden, gevolgd door aortografie, want ‘Voor de chirurg is om tot operatie te kunnen beslissen aortografie noodzakelijk’. Om bij patiënten met een acute aorta-dissectie, meestal in ernstige toestand met heftige pijn, de periode van het stellen van de diagnose zo kort mogelijk te houden en gelijktijdig een betrouwbare diagnose te kunnen stellen, vinden wij dat de methode van eerste keuze dynamische CT is. Bij een positieve uitkomst wordt de patiënt direct van de onderzoekkamer naar de operatiekamer gebracht. De aortografie is voor het stellen van de operatie-indicatie niet noodzakelijk. Een extra echografisch onderzoek zal onnodig tijdverlies opleveren. Trouwens, in hun artikel blijkt juist de echografie, door de auteurs gekozen als eerste diagnostische methode, bij patiënt A misleidend te zijn geweest, bij patiënt B pas in tweede instantie de diagnose te bevestigen en bij patiënt C niet vermeld te zijn als toegepast diagnosticum. Wij zijn ons wel bewust dat sommigen een hoge diagnostische waarde toeschrijven aan echografie bij aorta-dissecties; echografie is echter niet geschikt voor het aantonen van dissecties van het distale type en blijkt volgens eigen ervaring ook een aantal fout-positieve diagnosen op te leveren. Indien een bepaald centrum goede ervaring heeft met deze methode als ‘enige, snelle en betrouwbare’ is deze vanzelfsprekend als ‘bedside’ en tijdsparend aan te bevelen. Maar indien na echografisch onderzoek aortografie of CT dient te geschieden ter bevestiging van de diagnose, betekent dat onnodige vertraging van diagnosestelling en therapie.

Tenslotte dient nog vermeld te worden, dat, hoewel helaas slechts in enkele centra aanwezig, de kernspinresonantietomografie (NMR) ook op niet-invasieve wijze de diagnose en het type aorta-dissectie feilloos kan vaststellen.3

Haarlem, maart 1987,

Wij beoordeelden de computertomografie niet als ‘zonder diagnostische waarde’, zoals de collegae Barentsz et al. stellen. Ook hebben wij niet geschreven: ‘De echocardiografie is de enige, snelle en betrouwbare methode.’ Herlezen van ons artikel zal dit ongetwijfeld duidelijk maken. De echocardiografie is niet feilloos (welke methode wel?), doch een in eigen beheer toepasbare en bij de patiënt aan bed inzetbare methode, die bij een goede kennis van zaken van groot voordeel is. Overigens mogen wij u verwijzen naar onze reactie op het ingezonden stuk van collega Hüpscher.

Tenslotte: in vele klinieken zal een bepaalde sequentie van onderzoeken plaatsvinden, afhankelijk van de (snelle) beschikbaarheid, de kennis op dat gebied, de belasting en belastbaarheid van de patiënt. Overigens is een ongebruikte cardiochirurgische operatiekamer in verreweg de meeste centra in Nederland een utopie.

Poortugaal, februari 1987,

Schöttelndreiër et al. noemen een aantal methoden die de clinicus ter beschikking staan voor de diagnose aneurysma dissecans van de aorta: röntgenonderzoek van de thorax, echografie, aortografie, digitale subtractie-angiografie en computertomografie (CT). Ik zou een enkele opmerking willen maken over de waarde van de CT. Hun stelling dat CT geen winst in de diagnostiek heeft opgeleverd, zal gefundeerd zijn op eigen ervaring bij een grotere groep patiënten. Immers, bij de beschrijving van de ziektegeschiedenissen van hun drie patiënten wordt geen gewag gemaakt van het gebruik van CT.

Op grond van talrijke publikaties en – beperkte – eigen ervaring zou ik toch een pleidooi willen houden voor toepassing van CT bij vermoeden van aneurysma dissecans. Ik moet mij in de literatuuropgave noodzakelijkerwijs beperken tot de vermelding van slechts enkele auteurs.1-4 CT wordt door hen beschouwd als een accurate, nauwelijks invasieve methode voor de diagnostiek van de aorta-dissectie. De diagnose wordt gesteld op grond van bepaalde kenmerken: deformiteit van het ware lumen, aantonen van twee lumina en het septum tussen de lumina, bij dynamisch scannen van een densiteitsverschil in de tijd tussen de twee lumina en toename van de ‘wand'dikte van de aorta. Enkele studies suggereren, dat nucleaire magnetische resonantie-tomografie (NMR) even accuraat is als CT.5-7 NMR zou de volgende voordelen bieden boven CT: niet-invasief (geen gebruik van contrastmiddel) en de mogelijkheid tot afbeelding in meer vlakken. Door de schaarste aan NMR-apparatuur in ons land is dit onderzoek voor de meeste ziekenhuizen echter geen reëel alternatief.

Haarlem, maart 1987,

Ik dank collega Hüpscher voor zijn pleidooi voor de toepassing van computertomografie (CT) bij vermoeden van een aneurysma dissecans. Op grond van de literatuurgegevens, waaraan ik de rapportage van Barentsz en medewerkers zou willen toevoegen,1 verwacht ik dat CT een belangrijk hulpmiddel kan zijn bij deze problematiek. Op het moment van schrijven hadden wij echter nog onvoldoende steun aan deze onderzoekmethode gehad.

Nieuwegein, maart 1987,

Met belangstelling namen wij kennis van de klinische les van collega Schöttelndreiër (1987;265-7). Het beschreven ziektebeeld zou beter ‘acute dissectie van de aorta ascendens’ genoemd kunnen worden, daar er van ‘aneurysma’ meestal geen sprake is. Verder willen we nog enkele kanttekeningen maken.

Dit ziektebeeld kan veroorzaakt worden door canulatie bij open-hartoperatie of door hartcatheterisatie, maar dit is met de moderne methoden een extreme zeldzaamheid.

Bij vermoeden van aortadissectie op basis van de anamnese moet men in de eerste plaats antihypertensieve medicatie geven (vaatverwijder + bèta-blocker!), alvorens aanvullende diagnostiek te verrichten. Wordt een aorta-insufficiëntiegeruis gehoord of zijn er verschijnselen van harttamponade, dan is de diagnose vrijwel zeker en zou spoedoperatie zonder uitvoerige diagnostiek moeten plaatsvinden. Zonder operatie bedraagt de sterfte 55% in de eerste 48 uur.1 Bij spoedoperatie in ons ziekenhuis daarentegen overleden in de periode 1985-1986 2 van de 18 patiënten (11%).

Geen enkele beeldvormende methode is 100% gevoelig voor deze aandoening. De diagnose mag men dus niet op basis van een negatieve bevinding verwerpen. Indien men bij echocardiografie het begin van de dissectiemantel goed vast kan stellen, is aanvullende aortografie vóór de operatie niet noodzakelijk.2 Meestal echter zal men aortografie verrichten, waarbij tevens de coronairostia en aortaklepfunctie beoordeeld kunnen worden. Computertomografie wordt zinvol, indien ze wordt gecombineerd met een bolusinjectie van een contrastmiddel.3

Uit de drie door collega Schöttelndreiër beschreven ziektegeschiedenissen blijkt dat de sterfte van deze aandoening hoog is: 2 van de 3 patiënten zijn overleden. Als men echter na herkenning van het ziektebeeld snel start met antihypertensieve behandeling en efficiënte diagnostiek, kan men vervolgens met een spoedoperatie de infauste prognose van de acute dissectie van de aorta ascendens aanzienlijk verbeteren.