Bacteriële endocarditis kan veroorzaakt worden door een bacteriëmie die ontstaat als gevolg van bepaalde medische diagnostische of therapeutische ingrepen of van tandheelkundige behandelingen. Dit geldt in het bijzonder voor patiënten met bepaalde aangeboren of verworven afwijkingen van het hart en de grote vaten. Daarom wordt aan deze patiënten bij risicodragende ingrepen een zogenaamde endocarditisprofylaxe gegeven. Voor deze ingrepen en de patiënten die voor profylaxe in aanmerking komen, bestaan standaardvoorschriften die per land enigszins verschillen, maar tegenwoordig toch in grote lijnen met elkaar overeenkomen. In ons land worden deze richtlijnen uitgegeven door de Nederlandse Hartstichting, die er tevens voor zorgt dat de voorschriften regelmatig in het licht van nieuwe gegevens geactualiseerd worden.
Eerdere wijzigingen van de richtlijnen
In 1982 werden de richtlijnen ingrijpend gewijzigd.1-3 Een van de aanleidingen hiervoor was dat in de jaren daarvóór uit dierexperimenteel onderzoek belangrijke gegevens met betrekking tot endocarditisprofylaxe beschikbaar waren gekomen, die vooral van…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Nijmegen, december 1992,
Onlangs zijn de herziene richtlijnen voor preventie van bacteriële endocarditis van de Nederlandse Hartstichting (NHS) uitgekomen (1992;2171-3). 1 Uitgangspunten hierbij zijn dat eenvoud van de voorschriften toepassing van een correcte profylaxe zal bevorderen en dat werkzame bloedspiegels van het antibioticum aanwezig dienen te zijn vanaf een tijdstip kort voor een ingreep tot 12 h erna.
De standaard bij bepaalde ingrepen in de mondholte en aan de bovenste luchtwegen, amoxicilline 3 g oraal, voldoet hieraan. Bij penicilline-allergie wordt gekozen voor erytromycine-ethylsuccinaat dat driemaal herhaald dient te worden om de 6 h, hetgeen in strijd is met het genoemde uitgangspunt.1 In het Verenigd Koninkrijk en de V.S. wordt slechts één herhaaldosis aanbevolen.2-4
De NHS heeft erytromycine-stearaat vervangen door erytromycine-ethylsuccinaat omdat dit minder leidt tot braken.1 De keuze voor de estervorm van erytromycine is discutabel want de betere verdraagbaarheid van ethylsuccinaat wordt waarschijnlijk veroorzaakt doordat het veel lagere bloedspiegels van de werkzame erytromycinebase geeft.56 De onwerkzame estervorm wordt onveranderd opgenomen en moet vervolgens in het lichaam gehydroliseerd worden. Hoewel na inname snel de estervorm in het bloed wordt gevonden, blijkt dat pas 6 h na inname lage spiegels van de base aangetoond kunnen worden.6 De voorheen aanbevolen zoutvorm (stearaat) van erytromycine wordt in de tractus digestivus omgezet en de base wordt vervolgens opgenomen. De resorptie is wisselend, bij een vrijwilligersonderzoek bleek dat 2 h na inname bij 2 van de 12 personen nog geen meetbare spiegels in het bloed aanwezig zijn.7 De hoogste spiegels geeft de ‘enteric coated’-vorm van erytromycinebase.68 Deze geeft echter ook de meeste gastrointestinale bijwerkingen.
Met erytromycine kan dus niet worden voldaan aan de NHS-uitgangspunten.
Misschien moet gebruik van één van de nieuwe macroliden hier overwogen worden, bijvoorbeeld roxitromycine. De werking ervan is vergelijkbaar met die van erytromycine, de resorptie is betrouwbaar, de spiegels zijn duidelijk hoger en de halfwaardetijd is langer (10-12 h tegen 1,5-3 h), zodat een éénmalige dosis mogelijk is.9 De bijwerkingen zijn minder.9 Er is echter nog geen onderzoek van roxitromycine bekend bij endocarditisprofylaxe.
Clindamycine is een tweede alternatief. Een éénmalige dosis geeft na 1 h een werkzame bloedspiegel en deze houdt langer dan 12 h aan.7 Ook bij experimentele endocarditisprofylaxe was clindamycine minstens even effectief als erytromycine.10 De British Society for Antimicrobial Chemotherapy adviseert momenteel dan ook clindamycine 600 mg éénmalig oraal in plaats van erytromycine, in navolging van Zwitserland.23 Ook de American Heart Association noemt clindamycine als alternatief voor erytromycine.4
Bij recent penicillinegebruik wordt geadviseerd tobramycine toe te voegen.1 Dit maakt parenterale toediening noodzakelijk, hetgeen vrijwel zeker tot een slechtere profylaxe-trouw leidt. Omwille van de eenvoud zou hier hetzelfde alternatief als bij penicilline-allergie gekozen kunnen worden, zodat een zeer eenduidig advies gegeven kan worden bij ingrepen in de mondholte en de bovenste luchtwegen: standaard amoxicilline 3 g éénmalig en bij penicilline-allergie of recent penicillinegebruik clindamycine 600 mg éénmalig.
Thompson J. Herziening richtlijnen endocarditisprofylaxe 1992. Pharm Weekbl 1992; 127: 1167-71.
Endocarditis Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. Antibiotic prophylaxis of infective endocarditis. Lancet 1990; 335: 88-9.
Simmons NA, Ball AP, Cawson RA, et al. Antibiotic prophylaxis and infective endocarditis (Letter). Lancet 1992; 339; 1292-3.
Dajani AS, Bisno AL, Chung AL, et al. Prevention of bacterial endocarditis. Recommendations by the American Heart Association. JAMA 1990; 264: 2919-22.
Shanson DC, Tidbury P, NcNabb WR, Tadayon M. The pharmacokinetics and tolerance of oral erythromycin stearate compared with erythromycin ethylsuccinate: implications for preventing endocarditis. J Antimicrob Chemother 1984; 14: 157-63.
Yakatan GJ, Rasmussen CE, Feis PJ, Wallen S. Bioinequivalence of erythromycin ethylsuccinate and enteric-coated erythromycin pellets following multiple oral doses. J Clin Pharmacol 1985; 25: 36-42.
Garlando F, Tauber MG, Luthy R. Endocarditis-profylaxe mit Amoxicillin, Clindamycin oder Erythromycin? Dtsch Med Wochenschr 1988: 113: 1087-91.
Janknegt R. Macrolide antibiotica. TGO J Drug Ther Res 1992; 12: 229-35.
Bahal N, Nahata MC. The new macrolide antibiotics: azithromycin, clarithromycin, dirithromycin and roxithromycin. Ann Pharmacother 1992; 26: 46-55.
Glauser MP, Francioli P. Successful prophylaxis against experimental streptococcal endocarditis with bacteriostatic antibiotics. J Infect Dis 1982; 146: 806-10.
(Geen onderwerp)
Leiden, februari 1993,
Collegae Van de Leur en Vollaard stellen 2 vragen, die wij gaarne beantwoorden.
Is de vervanging bij erytromycine van het stearaat door het ethylsuccinaat zinvol gezien verdraagbaarheid en te bereiken serumconcentraties? Wij zijn het ermee eens dat beide preparaten hun voor- en nadelen hebben. Mede gezien het feit dat in de aanbevelingen van de American Heart Association ethylsuccinaat genoemd wordt en op grond van de ons bekende farmacokinetische eigenschappen hebben wij toch voor dit middel gekozen. Een bijkomend argument is dat van ethylsuccinaat een suspensie beschikbaar is, die voor kinderen voorgeschreven kan worden. Dit bevordert de uniformiteit van de profylaxe.
Zijn er argumenten om erythromycine te vervangen door een van de nieuwere macroliden, in het bijzonder clindamycine? Ten tijde van de discussie over de herziening van de richtlijnen was de profylaxecommissie van mening dat op grond van de ervaring in Nederland hiervoor geen redenen waren. In het komende jaar zal echter getracht worden om tot uniforme richtlijnen voor endocarditisprofylaxe in Europa te komen. Het is mogelijk dat in dit kader alsnog voor een van de nieuwere macroliden gekozen zal worden.