Samenvatting
Doel
Onderzoeken wat de invloed is van herkenning van depressie in de huisartsenpraktijk op het beloop na 6, 12 en 39 maanden.
Opzet
Prospectief cohortonderzoek.
Methode
Voor het ‘PREDICT-NL’-onderzoek (onderdeel van een internationaal prospectief cohortonderzoek, PredictD) werden 1293 patiënten uit de huisartsenpraktijk geïncludeerd. Follow-upmetingen werden gedaan na 6 (n = 1236), 12 (n = 1179) en 39 (n = 752) maanden. De diagnose ‘depressie’ werd volgens de DSM-IV-criteria gesteld, tijdens een gestructureerd interview (‘Composite International Diagnostic Interview’ (CIDI)). Depressieve symptomen werden onderzocht met de ‘Patient Health Questionnaire 9’ (PHQ-9) en mentaal functioneren werd gemeten met het gedeelte over mentaal functioneren (MCS) van de ‘Short Form 12’. Diagnose en behandeling van depressie door de huisarts werden aan de hand van de elektronische patiëntendossiers gemeten met codes uit de ‘international classification of primary care’ (P03 en P76) en codes van de ‘Anatomical Therapeutic Chemical’ (N06A).
Resultaten
Bij aanvang van het onderzoek werd bij 170 (13%) deelnemers een depressie geconstateerd, van wie 36% werd herkend door de huisarts. Het risico om na 39 maanden depressief te zijn was 1,4 maal hoger (95%-BI: 0,68-2,68) voor deelnemers met een herkende depressie in vergelijking met niet-herkende depressie. Bij aanvang hadden deelnemers met herkende depressie meer depressieve symptomen (gemiddeld verschil in PHQ-9-score: 2,7; 95%-BI: 1,6-3,9) en een slechtere mentale functie (gemiddeld verschil in MCS-score: -3,8: 95%-BI: -7,8-0,2) dan deelnemers met een niet-herkende depressie. Na 12 en 39 maanden verschilden de gemiddelde scores voor beide groepen niet.
Conclusie
Een minderheid van de patiënten met een depressie wordt herkend in de huisartsenpraktijk. Na 12 en 39 maanden is er geen verschil in depressieve symptomen en mentaal functioneren tussen patiënten met een herkende en een niet-herkende depressie, wat suggereert dat herkenning van depressie het beloop op de langere termijn niet beïnvloedt.
Artikelinformatie
Herkenning depressie door de huisarts
Betere methoden nodig voor het vaststellen van herkenning
Complimenten aan de collega's voor een interessant gebruik van deze data. Ik betwijfel echter of we als huisartsen veel kunnen leren van dit stuk. Er is al veel onderzoek gedaan naar herkenning door de huisarts van fenomenen als depressie. Meestal levert dat dit soort schattingen op, met de vaststelling dat het tegenvalt en beter moet, hoewel een wat bredere definitie van herkenning wel hogere herkenningswaarden geeft (1).
Vergeten wordt daarbij allereerst vaak dat het om registratiedata gaat: de weerslag van een dialoog met de patiënt, die uiteindelijk eigenaar is van diens medisch dossier, gegevens dus voor gebruik in de praktijk, zoals in de verwijsbrief.
Het extern criterium voor het ‘objectief’ vaststellen van depressie, de psychiatrisch-epidemiologische bril, dichotomiseert dit probleem daarnaast tot ja of nee maar men legt die uitkomst niet aan huisarts of patiënt voor. ‘Werd geconstateerd’, staat er, maar er staat niet ‘werd besproken met’. Het heeft iets van het herkennen van parasieten bij patiënten met diarrree: ze zijn er of ze zijn er niet (maar voordat je het hebt getest is het probleem vaak al weer over). Bij depressie is er niet eens een dergelijke objectieve test beschikbaar om te zien of ‘ze’ er zijn of niet. Hoe moet je het dan ondubbelzinnig vaststellen? De gebrekkige precisie van de diagnostiek zou mijns inziens ook tot een wat bescheidener opstelling bij het interpreteren van de resultaten moeten leiden. Zo is het ook niet duidelijk of er wel ziektelast was, en of het om iets ging waar de patiënt gericht hulp voor wilde.
Ik ben zelf ook vaak bij dergelijk onderzoek betrokken geweest, maar ik raak steeds meer doordrongen van de beperkte klinische waarde van de operationalisatie ‘door de huisarts herkend'. Psychische problemen zijn in de eerste lijn vaak interactieve 'higher order phenomena', deels contextgebonden symptomen die je vooral met de patiënt bespreekt (met als gevolg dat ze vaak ter plekke verdwijnen), maar niet altijd als ziekte benoemt. Het al dan niet herkennen van psychiatrische syndromen heeft misschien maar beperkt nut voor de huisarts en vooral voor diens patiënt. We moeten iets nieuws verzinnen om dat in beeld te brengen.
Harm van Marwijk, huisarts, EMGO-instituut
(1) Joling KJ, van Marwijk HW, Piek E, van der Horst HE, Penninx BW, Verhaak P et al. Do GPs' medical records demonstrate a good recognition of depression? A new perspective on case extraction. J Affect Disord 2011; 133(3):522-527.
Herkenning depressie door de huisarts (antwoord auteurs)
Graag willen we onze collega bedanken voor zijn reactie op ons artikel. Hierin merkt hij terecht op dat er al veel onderzoek gedaan is naar ‘herkenning van depressie’door de huisarts en dat het diagnosticeren van depressie geen objectieve meting is zoals bij een simpele bloedtest of feaceskweek voor parasieten. Het stellen van de diagnose volgens de DSM-IV is echter de meest objectieve maat voorhanden. Hoewel het probleem van een parasiet snel opgelost kan zijn voordat deze herkend wordt, lijkt dit voor depressie toch niet het geval te zijn. Een groot deel van de patiënten maakt meerdere depressieve episodes door in zijn leven, wat depressie tot een chronische ziekte maakt met veel ziektelast wereldwijd.
In ons onderzoek hebben we wel degelijk een combinatie van factoren meegenomen voor het herkennen van depressie (ICPC- en ATC codes en handmatig gevonden depressie in de vrije tekst), zoals deels ook beschreven in het eerdere onderzoek van onze collega (1). We zullen mogelijk, zoals onze collega beschrijft, hiermee nog een deel van de depressies niet gemeten hebben, waarbij de huisarts wel depressieve of daaraan gerelateerde klachten heeft besproken, maar niet genoteerd of mogelijk ook niet zo heeft bestempeld. We zien bijvoorbeeld dat een deel van de patiënten met een herkende depressie wel een andere psychiatrische diagnose krijgt gecodeerd (waaronder 22% stress) of seditiva krijgt voorgeschreven (35%). Hierin schuilt mogelijk ook nog een deel wat in het past, zoals door onze collega beschreven als deels contextgebonden symptomen die je vooral met de patiënt bespreekt (met als gevolg dat ze vaak ter plekke verdwijnen). Hoewel deze typering wel wat magisch heeft, alsof de huisarts even met de tovestok zwaait en de kwaal verdwijnt. Waar denkt de huisarts aan en wat wordt er dan behandeld. Een chronische depressie is in ieder geval niet zo snel verdwenen.
In zijn reactie beschrijft van Marwijk terecht dat er al veel onderzoek gedaan is naar het ‘herkennen van depressie door de huisarts’. Onze vraag was juist ook om te kijken of de patiënten die niet worden herkend ook een slechtere prognose hebben na een langere periode. En dat lijkt niet het geval te zijn. Dit is deels natuurlijk beloop en wordt verklaard door de ernst van symptomen aan het begin van het onderzoek. Maar mogelijk is ook hier weer bij een deel van deze patiënten wel een vorm van hulp/behandeling geweest die wij niet konden vatten in het dossier. We zagen echter in een subgroep van patiënten die voor de eerste keer een depressie doormaakten dat herkenning wel degelijk een beter beloop zou kunnen geven. Juist voor deze groep patiënten kunnen we als huisartsen wat betekenen door vroeg in het ziekteproces te helpen.
Marjolein Kamphuis
Reference List: