Hematurie zonder proteïnurie op de kinderleeftijd

Nijmegen, februari 1988,

Schröder en Monnens wijzen op het belang van zorgvuldige diagnostiek, vooral gericht op het onderscheid tussen glomerulaire en niet-glomerulaire hematurie (1988;281-3). De gegeven richtlijnen gelden ook voor de hematurie op volwassen leeftijd. Terecht benadrukken de schrijvers dat hiermee ‘nodeloos ingrijpende diagnostiek’ voorkomen kan worden. Helaas zondigen zij zelf tegen dit streven door in hun beslisboom bij glomerulaire hematurie steeds de nierbiopsie als eindstation van de diagnostiek op te nemen. Men moet zich afvragen of deze ingreep wel altijd nodig is. Het stellen van een precieze histologische diagnose zal nooit therapeutische consequenties hebben. Voorstanders van het verrichten van een nierbiopsie bij glomerulaire hematurie erkennen dit weliswaar, maar wijzen vervolgens meestal op andere redenen om desondanks een biopsie te verrichten. De biopsie zou nuttig of zelfs noodzakelijk zijn voor het vaststellen van de prognose, bij het geven van genetische adviezen, ter geruststelling van de patiënt of voor het afgeven van een medische verklaring, bijv. aan een verzekeringsmaatschappij.

Geen van deze argumenten blijkt bij nader bestuderen erg valide.

– Voor een prognose zijn het bestaan van proteïnurie, de hoogte van de bloeddruk en de nierfunctie veel belangrijkere indicatoren. In de biopten zijn bij deze aandoening de afwijkingen vaak weinig specifiek, waardoor ze geen extra informatie opleveren. In andere gevallen zijn ze niet diffuus, maar focaal verdeeld in de nier, waardoor ze enerzijds in een klein biopt gemakkelijk gemist kunnen worden en hun aanwezigheid anderzijds niet representatief hoeft te zijn voor de situatie in het totale functionerende nierweefsel.

– Genetische adviezen zijn van belang voor de kleine groep van patiënten met het dominant overervende syndroom van Alport, bij wie de nefritis een agressief beloop kan hebben. In het overgrote deel van de gevallen is hier echter de diagnose te stellen door een goede familie-anamnese op te nemen.

– Bij het geruststellen van patiënt of ouders verschaft de biopsie slechts pseudo-zekerheid, omdat, zoals uiteengezet, deze zich niet leent voor het geven van een prognose. Om dezelfde reden is het niet gerechtvaardigd om aan de vraag van een verzekeringsmaatschappij naar een biopsie ter verificatie van de diagnose te voldoen.

Het is mij in het verleden nog steeds gelukt om medisch adviseurs van verzekeringsmaatschappijen er met bovenstaande argumenten van te overtuigen, dat voor het inschatten van het risico van de betrokken verzekeringnemer biopsie overbodig is. Er blijven dan weinig redenen over om een kind of een volwassene met symptoomloze glomerulaire hematurie een nierbiopsie te laten ondergaan. De ingreep is niet zonder risico. Voor een kind zal het bovendien altijd een potentieel traumatiserende ziekenhuisopneming betekenen. Jaarlijkse controle van bloeddruk, proteïnurie en urinesediment, zo nodig aangevuld met een bepaling van het creatininegehalte in het serum, is voldoende om de zelden optredende nierfunctiestoornissen tijdig te signaleren. Deze controle kan in principe door de huisarts worden uitgevoerd. Zo'n beleid biedt niet alleen voordelen voor de patiënt, maar draagt ook bij aan de kostenbesparing die we in de gezondheidszorg zo hard nodig hebben.

Nijmegen, februari 1988,

De reactie van collega Koene maakt het ons mogelijk iets meer te zeggen over de door ons gehanteerde criteria voor het verrichten van een nierbiopsie bij kinderen met hematurie zonder proteïnurie. Allereerst vinden wij met collega Koene een terughoudende attitude ten aanzien van invasieve en belastende diagnostische handelingen strevenswaardig. Daarnaast gaat ook ons de kostenbeheersing in de gezondheidszorg aan het hart. Niettemin zijn wij van mening dat de nierbiopsie een plaats heeft bij de diagnostiek van kinderen met geïsoleerde glomerulaire hematurie. Geruststelling van patiënt en ouders of informatieverstrekking aan een verzekeringsmaatschappij zijn ook ons inziens geen indicaties voor het verrichten van een nierbiopsie. Prognostische en genetische aspecten vormen echter wel een reden om dit onderzoek te verrichten.

Inderdaad zijn de aanwezigheid van proteïnurie, de hoogte van de bloeddruk en de nierfunctie belangrijke indicatoren voor de prognose. Evenwel dient niet vergeten te worden, dat op de kinderleeftijd ook bij prognostisch potentieel ongunstige aandoeningen als het syndroom van Alport en de IgA-nefropathie meestal geen proteïnurie aanwezig is, en de bloeddruk en nierfunctie normaal zijn. Bij 24 van de 65 door ons onderzochte kinderen bleek één van deze beide aandoeningen aanwezig: dit is een niet te verwaarlozen aantal. Slechts bij één patiënt kon geen diagnose gesteld worden: dit doet ons veronderstellen dat het percentage focale – en daardoor gemakkelijk te missen – afwijkingen bij geïsoleerde hematurie op de kinderleeftijd gering is. Een juiste indicatie omtrent de prognose van het ziektebeeld is ook van belang voor de keuze van opleiding en beroep van het kind. Nog belangrijker dunkt ons de indicatie voor nierbiopsie ten einde een adequaat genetisch advies te kunnen geven. Vaak zal de diagnostiek verricht worden op grond van het risico voor verdere progenituur van de ouders: dit is een belangrijk verschil tussen de kindergeneeskunde en de interne geneeskunde.

Alvorens te besluiten tot een nierbiopsie bij een kind met geïsoleerde glomerulaire hematurie, dient uiteraard eerst een grondige familie-anamnese te worden opgenomen. Indien op grond van deze gegevens, dan wel op grond van gegevens verkregen uit het onderzoek van familieleden, de diagnose syndroom van Alport gesteld kan worden, dient geen nierbiopsie te worden verricht, zoals vermeld in de beslisboom bij onze klinische les. Bij de 8 vermelde patiënten kon de diagnose niet op deze wijze worden gesteld. Hierbij doet zich nog een belangrijk verschil tussen de kindergeneeskunde en de interne geneeskunde voor: de internist zal een patiënt pas vele jaren later zien; dan zijn de klachten en verschijnselen misschien duidelijker, dan wel hebben meer familieleden symptomen gekregen.