Hedendaagse behandeling van kinderen met juveniele chronische artritis

Amsterdam, januari 1990,

Kuis et al. wijzen in hun artikel op het belang van een multidisciplinair samengesteld juveniel chronisch artritis (JCA)-team voor de evaluatie en behandeling van patiënten met juveniele chronische artritis (1989; 2602-5). Helaas werden de oogheelkundige aspecten van JCA hierin slechts summier besproken. Het is van belang te weten dat bij 20% van de patiënten met JCA een chronische anterieure uveitis ontstaat, meestal bilateraal.1 Typerend is de zeer jonge leeftijd van ontstaan van de uveitis (gemiddeld 3 jaar en 8 maanden) en het sluipende beloop van de ziekte (meestal geen rood oog, geen fotofobie), waardoor de ziekte voortschrijdt totdat ernstige oogafwijkingen ontstaan zijn (secundair cataract en secundair glaucoom bij 40% van de patiënten).2 Chronische anterieure uveitis komt niet alleen voor bij de oligoarticulaire vorm van JCA, zoals in het artikel van Kuis et al. staat, maar ook bij de polyarticulaire en de gegeneraliseerde vorm van JCA. Wij bevelen het volgende schema aan voor de oogheelkundige screening op uveitis bij patiënten met JCA, gedurende minimaal 7 jaar na het ontstaan van JCA. Gegeneraliseerde JCA: jaarlijks, polyarticulaire vorm: om de 6 maanden, oligoarticulaire vorm: om de 3 maanden, positieve antinucleaire antistoffen: om de 2 maanden. Met deze werkwijze, al dan niet in een multidisciplinair team, kunnen jaarlijks in Nederland enkele gevallen van onnodige blindheid voorkómen worden.

Utrecht, februari 1990,

In ons artikel werden niet alleen de oogheelkundige aspecten van JCA slechts summier besproken. Dat geldt zeker ook voor andere specifieke problemen, die mede tot het werkgebied van andere specialisten behoren. Het was ook niet ons doel het ziektebeeld van de JCA uitputtend te beschrijven. Ons doel was uiteen te zetten welke behandeling vandaag de dag voor de bij JCA voorkomende gewrichtsafwijkingen geïndiceerd is. Onzerzijds werd niet gesteld, dat chronische anterieure uveitis alleen bij de oligoarticulaire vorm van JCA voorkomt. Het probleem van de uveitis werd niet anders dan schematiserend vermeld. Wij zijn het met het door Neuteboom en Hertzberger-ten Cate gehanteerde oogheelkundige screeningsprogramma eens. Met een enkele variant vormt dit een onderdeel van het door ons bij het onderzoek en de follow-up van patiënten met een JCA gehanteerde protocol. Zoals aangegeven in ons artikel, maakt de oogarts deel uit van ons multidisciplinaire team, dat de zorg draagt voor patiënten met een JCA.

Nijmegen, januari 1990,

In het caput selectum van Kuis et al. wordt o.a. een overzicht gegeven van de bij juveniele chronische artritis (JCA) gebruikte ‘slower acting drugs’ (1989; 2602-5). Zij geven aan dat van penicillamine en hydroxychloroquine de effectiviteit nog onvoldoende vaststaat. Daarom is intramusculair toegediend goud, volgens hen, vooralsnog het middel van eerste keus. Wanneer men hiermee de ontstekingsactiviteit onvoldoende kan onderdrukken of het middel gestaakt moet worden wegensbijwerkingen, zou men aangewezen zijn op corticosteroïden of cytostatica. In deze opsomming missen wij echter een middel dat bij volwassen patiënten met reumatoïde artritis (RA), veel gebruikt wordt: sulfasalazine. Nadat sulfasalazine in de veertiger jaren was ontwikkeld, is het bij de behandeling van RA ten onrechte wegens onwerkzaamheid in onbruik geraakt. Recente studies hebben de effectiviteit van dit middel echter voor deze indicatie overtuigend aangetoond.1-4 Behalve dat van sulfasalazine een relatief snel effect wordt gezien (4-8 weken na het begin van de behandeling in vergelijking met 12-16 weken voor het intramusculair toegediende goud), is het percentage ernstige bijwerkingen duidelijk minder dan van goud. Bovendien is aangetoond dat sulfasalazine de progressie van de röntgenologische afwijkingen vertraagt, hetgeen met betrekking tot de overige ‘slower acting drugs’ alleen aangetoond is voor goud en cyclofosfamide.5 Tot slot zijn er aanwijzingen dat sulfasalazine effectief is bij de behandeling van de seronegatieve spondylartropathieën.6 Deze gegevens, te zamen met de eerste gunstige ervaringen bij JCA, zijn onzes inziens voldoende reden om sulfasalazine een plaats te geven in een overzicht van de hedendaagse behandeling van JCA.7-9 Uiteraard dient het resultaat van gecontroleerde dubbelblinde studies met sulfasalazine bij JCA afgewacht te worden alvorens men een definitief oordeel kan uitspreken.

Utrecht, februari 1990,

Sulfasalazine heeft de laatste jaren zijn waarde bewezen bij de behandeling van volwassen patiënten met reumatoïde artritis, zoals de collegae Van Riel et al. aangeven. Er is nog weinig ervaring met dit chemotherapeuticum bij de behandeling van patiënten met juveniele chronische artritis (JCA). Er zijn nog geen gecontroleerde dubbelblinde studies naar het effect van sulfasalazine bij de behandeling van JCA. Het middel bevindt zich dus nog in een experimentele fase, reden waarom wij het niet hebben opgenomen in ons behandelingsoverzicht.

Wij hebben 20 kinderen met JCA behandeld met sulfasalazine. Bij ongeveer de helft zagen wij vrij ernstige bijwerkingen: gastro-intestinale klachten (buikpijn en braken), duizeligheid, koorts, proteïnurie en huidafwijkingen (jeuk, urticaria en erytheem). Bij een aantal patiënten waren de klachten zo hevig, dat opneming noodzakelijk was. Het grootste deel van de bijwerkingen leek dosis-onafhankelijk, allergisch bepaald. Bij navraag bleek bij één van de patiënten een overgevoeligheid voor co-trimoxazol (Bactrimel) te bestaan. De andere patiënten hadden nooit eerder allergisch op medicatie gereageerd. Bij een kleine groep patiënten bleken de bijwerkingendosis-afhankelijk te zijn. Het bleek hier te gaan om ‘langzame acetyleerders’ (vastgesteld op grond van bloed- en urine-onderzoek). Deze kinderen verdroegen de sulfasalazine vervolgens goed in lagere dosering.

Gezien deze ervaringen zou het onjuist zijn geweest sulfasalazine nu reeds te noemen als een geëigend medicament bij de behandeling van JCA.

Rotterdam, januari 1990,

Naar aanleiding van het interessante artikel van Kuis et al. wil ik een korte aanvulling geven (1989; 2602-5).

Terecht wordt opgemerkt dat in nauwe samenwerking een behandelingsplan moet worden opgesteld en uitgevoerd. Ten aanzien van het voorkomen of verminderen van functiestoornissen en functionele beperkingen en de psychosociale gevolgen, denk ik dat in eerste instantie gedacht moet worden aan een samenwerkingsverband met een revalidatieteam voor kinderen. Dit team is volledig vertrouwd te werken met bovengenoemde problematiek bij kinderen. Dit betekent dat, gecoördineerd door de revalidatie-arts, niet alleen een beroep wordt gedaan op de fysiotherapeut(e) en een maatschappelijk werkende die bekend is met deze problematiek, maar, en dit zeker niet in de laatste plaats, ook een beroep kan worden gedaan op de ergotherapeut(e).Dit laatste zeker als het gaat om tijdelijke of blijvende functionele beperkingen.