Halvarine met plantensterolen van de verzekering

Nijmegen, februari 2005,

Met belangstelling lazen wij het artikel van collega Katan over de vergoeding van halvarine met plantensterolen door een ziektekostenverzekeraar (2005:330-2). Wij zouden graag wijzen op een aspect dat in dit artikel niet aan de orde is gekomen, maar dat naar onze mening van belang is bij de ontstane beeldvorming. Een aantal jaren geleden heeft McDonalds in zijn frieten de cholesterolverhogende ongesatureerde transvetten met 50% gereduceerd. Ondertussen blijft de voedingswaarde van een grote portie ‘French fries’ 2550 kJ. De boodschap die McDonalds de consument geeft, is echter duidelijk: ‘dit zijn gezonde frieten, u kunt ze in overvloed eten’.

Het gevaar van gezondheidsbevorderende aanpassingen van voedingsmiddelen is dat deze zowel het publiek als de voedingsindustrie afleiden van waar het werkelijk om gaat. Noch het weglaten van ongezonde stoffen, noch het toevoegen van stoffen die de opname van ongezonde stoffen reduceren, mag het feit verhullen dat de grootste bijdrage voor de volksgezondheid schuilt in een vermindering van de dagelijkse energie-inname. De toevoeging van deze plantensterolen lijkt toch vooral ‘pennywise’ te zijn.

Nieuwegein, februari 2005,

In zijn artikel vraagt collega Katan zich af of vergoeding van halvarine met plantensterolen door zorgverzekeraar VGZ een wenselijke ontwikkeling is. Ik vind het een gemiste kans dat hij in zijn artikel niet tevens op zoek gaat naar de motieven achter zo’n campagne. Gaat het hier om een publiciteitsstunt in de zucht naar meer verzekerden in een groeimarkt? Of gaat het om een epidemiologisch verantwoorde interventie? Dat laatste durf ik namelijk te betwijfelen. Uit het recent in dit tijdschrift gepubliceerde Nationaal Kompas Volksgezondheid komt naar voren dat juist mensen met een lage sociaal-economische status een relatief geringere levensverwachting hebben.1 Voor een belangrijk deel zal dit het gevolg zijn van het frequenter optreden van hart- en vaatziekten. Ik verwacht niet dat deze actie zal aanslaan in deze groep. Integendeel, ik denk dat er meer respons zal zijn bij de groep hoger opgeleide, goed geïnformeerde mensen. Voor hen is zo’n gesubsidieerd extra pakje halvarine mooi meegenomen. Echter, deze mensen leven al gezonder, zodat deze inspanning netto misschien wel zal leiden tot meer verzekerden, maar weinig of geen bijdrage zal leveren aan een afname van het aantal hart- en vaataandoeningen in de bevolking, de komende jaren.

Naar mijn oordeel moeten zorgverzekeraars ophouden met het willekeurig aanbieden van ‘preventiepretpakketten’. Het is vanuit het oogpunt van de volksgezondheid weggegooid geld en het leidt af van de belangrijke taak die de overheid heeft bij de primaire preventie van hart- en vaatziekten. De overheid hoort te bepalen welke interventie er toegepast dient te worden en bij welke doelgroep. Op die manier wordt de effectiviteit zoveel mogelijk gewaarborgd en wordt de doelgroep bereikt, ongeacht bij wie men verzekerd is en ongeacht de omvang van het verzekerde pakket.

Helmond, februari 2005,

Het commentaar van Katan verbaast mij om twee redenen: het accepteren van boterzacht bewijs en het niet begrijpen van de term ‘vergoeden’.

Wat betreft het eerste bezwaar. In deze tijd van ‘evidence-based medicine’ lezen wij anno 2005 dat het plausibel is dat door plantensterolen de kans op ischemische hartziekten daalt. De auteur meldt bij de uitzonderingen op de cholesterolhypothese niet de ‘Lyon diet heart study’,1 waarbij de incidentie van coronaire hartziekten door dieetmaatregelen sterk afnam, bij gelijkblijvende cholesterolwaarden. Met de recente Vioxx-affaire in het achterhoofd, wordt het bijwerkingenhoofdstuk wel erg luchtig afgedaan: in feite is er geen bewijs van de veiligheid van plantensterolen.

Wat betreft het tweede bezwaar. Eerder oordeelde de minister, in het dossier Omacor over omega-3-vetzuren, dat sprake was van een leefstijlmiddel. Als patiënten een voedingsadvies (vis eten) niet opvolgen, kan de consequentie niet worden afgewenteld op anderen. Waarom de auteur het principe van ‘vergoeden’ van voedingsproducten toejuicht, ontgaat mij. De auteur begrijpt kennelijk niet dat hem zand in de ogen wordt gestrooid met deze term: VGZ, het ziekenfonds of de minister ‘vergoedt’ niets, maar ze financieren collectief. De VGZ-verzekerde wordt zo zonder enige inspraak gedwongen mee te betalen aan het inkopen van houtpulp door zijn medeverzekerden.

Wageningen, februari 2005,

Kramers en Bredie wijzen erop dat een voedingsmiddel met een gezonde samenstelling nog steeds teveel kilojoules kan bevatten en tot vetzucht kan leiden. Het is goed dat zij dit aan de orde stellen, want er heerst tot op het hoogste niveau verwarring over. De misvatting lijkt te hebben postgevat dat ‘het aanpassen van producten met een verminderd vetgehalte en verbeterde vetzuursamenstelling’ helpt tegen obesitas (www.minvws.nl, Kabinetsnota Langer gezond leven: ook een kwestie van gezond gedrag (Kamerstuk 31-10-2003)). Met andere woorden, een voedingsmiddel dat goed is voor ‘het cholesterol’ zou ook goed zijn voor het gewicht, en het terugdringen van verzadigde vetten zou helpen tegen overgewicht. Niets is echter minder waar: sinasappelsap zonder vet, zout of cholesterol, en patat zonder transvetzuren zitten beide vol kilojoules en leiden bij overconsumptie dus beide tot vetzucht. Er zijn geen voedingsmiddelen waar je van afvalt: van een teveel aan gezonde kilojoules word je net zo dik als van een teveel aan ongezonde.

Dat wil niet zeggen dat het terugdringen van transvetzuren in ‘fast food’ geen zin heeft. De door briefschrijvers genoemde McDonalds-patat bevat in Nederland tegenwoordig nog maar 5% transvetzuren en ruim 75% onverzadigde, gezonde vetzuren (M.B.Katan et al., niet gepubliceerde metingen, 2004), en dat leidt tot een lagere LDL- en een hogere HDL-cholesterolconcentratie en vermindert de kans op een coronaire hartziekte. Het obesitasprobleem vereist drastische ingrepen waar onze samenleving niet aan toe is. In de tussentijd is de obese patiënt beter af met een voeding die de LDL-cholesterolwaarde verlaagt en de HDL-cholesterolwaarde verhoogt dan met een voeding die stijf staat van de transvetzuren.

Koopman vraagt naar de motieven van de verzekeraar. Die lijken mij even weinig relevant als de motieven van een thoraxchirurg om te opereren; het gaat er om of de ingreep effectief en veilig is. De opmerking dat cholesterolverlagende margarine vooral gebruikt wordt door hoger opgeleiden is terecht, maar dat geldt voor iedere vorm van gezond gedrag. De lager opgeleiden worden alleen massaal bereikt als het voedsel onmerkbaar wordt veranderd, bijvoorbeeld door minder transvetzuren in patat.

Kerremans vermeldt dat in de Lyon-trial de incidentie van coronaire hartziekten afnam bij gelijkblijvende cholesterolwaarden. Dat is waar, maar het is niet relevant. Volgens dezelfde redenering zou bloeddruk geen effect hebben op hartinfarct omdat de bloeddruk in de Lyon-trial niet daalde. De verklaring van de Lyon-trial wordt niet gezocht in cholesterolconcentratie of bloeddruk, maar in het effect van n-3-vetzuren op aritmie.

Wat betreft evidence-based medicine: als dat het criterium wordt voor leefstijlregels, kunnen wij maatregelen inzake autogordels, sporten, sigaretten, vetzucht, dioxinen of radioactiviteit vergeten, want geen van alle is gebaseerd op klinische trials. Ik heb mijn twijfels over vergoeding van halvarine met plantensterolen, maar als de zorgverzekeraars hun pakket zouden opschonen op basis van wat wetenschappelijk bewezen is, zouden andere interventies eerder in aanmerking komen voor afschaffing dan de plantensterolen.