Grootschalig contactonderzoek op tuberculose in Zeist

Tilburg, september 2005,

Met veel interesse las ik de artikelen gewijd aan tuberculose in nummer 35 van dit tijdschrift. Kuyvenhoven en Cobelens (2005:1925-8) wijzen op de realiteit van multiresistente tuberculose in Nederland. Ook wordt geïllustreerd dat deze aandoening zich kan presenteren in verschillende orgaansystemen, waardoor wij alert moeten blijven op de symptomen van tuberculose (Borggreve et al. (2005:1954-7) en Schram et al. (2005:1958-61)). De uitleg over het contactonderzoek leert ons de impact van een besmettelijke tuberculosepatiënt voor de omgeving (De Vries et al. (2005:1921-4)).

Na dit gelezen te hebben viel mij op dat in hun artikel over de pijnlijke schildklierzwelling (2005:1954-7) Borggreve et al. stellen dat bij de beschreven patiënt met thyreoiditis tuberculosa geen aanwijzingen voor besmettelijkheid voor de omgeving aanwezig waren. Deze stelling komt naar mijn mening niet overeen met de boodschappen van de andere artikelen uit dit nummer. Borggreve et al. geven duidelijke argumenten die pleiten voor de besmettelijkheid van deze patiënt. Er bestond naast tuberculose van de schildklier ook pulmonale tuberculose. Uit het sputum werd Mycobacterium tuberculosis gekweekt. Daarnaast had de patiënt gedurende 3 maanden een productieve hoest en gaf sputum en bloed op.

Een niet-behandelde tuberculosepatiënt infecteert gemiddeld per jaar 10 mensen.1 Dit lijkt gering, maar wegens het exponentiële verloop is het ontstaan van een epidemie nog steeds mogelijk, ook in Nederland.

Leeuwarden, september 2005,

Wij danken collega Verhave voor zijn bijdrage, waarin hij nogmaals wijst op het belang van het nagaan van de besmettelijkheid van tuberculose middels contactonderzoek.

In de door Verhave aangehaalde studie wordt gesteld dat bij 12% van de patiënten met een positieve sputumkweek voor deze mycobacterie de kleuring van het sputum negatief is. Theoretisch is er open longtuberculose als er mycobacteriën in het sputum te vinden zijn, en deze kunnen in principe op een ander overgebracht worden. De besmettelijkheid van deze patiënten is echter waarschijnlijk heel laag, aangezien een kleuringnegatieve, kweekpositieve uitslag wordt veroorzaakt door een veel kleiner aantal levensvatbare micro-organismen in het slijm. Er wordt dan ook in de praktijk van uitgegaan dat de besmettelijkheid verwaarloosbaar is.

Bij onze patiënt was er een bij herhaling negatieve auramine- en Ziehl-Neelsen-kleuring van het sputum, hoewel M. tuberculosis uit het sputum werd gekweekt. Daarbij waren de infiltratieve afwijkingen in de long van geringe omvang. Bij contactonderzoek hebben wij geen mensen in zijn directe omgeving gevonden met een recente infectie of die eveneens recent tuberculose hadden gekregen. Wij menen dan ook dat de uitspraak dat er geen aanwijzingen waren voor besmettelijkheid gerechtvaardigd is, hoewel dit uiteraard niet betekent dat enige kans op overdracht van tuberculose naar een ander daarmee volledig is uit te sluiten.

Wij onderschrijven de boodschap van de andere artikelen in hetzelfde tijdschriftnummer, dat contactonderzoek van belang is; dit geldt ook als de kans op besmettelijkheid zeer gering is.

Amsterdam, september 2005,

Kuyvenhoven en Cobelens grijpen het grootschalig contactonderzoek op tuberculose in Zeist (2005:1925-8) aan om de plaats van het contactonderzoek in de Nederlandse tuberculosebestrijding te bespreken. De auteurs hanteren een weinig genuanceerde definitie van derderingscontacten, namelijk ‘personen van wie wél wordt vermoed, maar van wie niet vaststaat dat zij direct contact met de bron hebben gehad’. In de dagelijkse praktijk worden onder deze groep vooral de eenmalige contacten verstaan zoals bij een bruiloftsfeest.

Deze ongewone uitbreiding naar niet-bewezen contacten is verantwoord wanneer er infecties zijn gevonden in de eerste en de tweede ring en er tevens langdurige blootstelling in dezelfde ruimte als de bronpatiënt is geweest. De kunst van tuberculosebestrijding is om juist die (groepen) contacten te onderscheiden die door de tijdsduur en de intensiteit van het contact een aanzienlijk verhoogd risico hebben gelopen. Dit impliceert ook dat helder wordt gecommuniceerd met personen die ongerust zijn, maar niet voor onderzoek in aanmerking komen.

De auteurs stellen verder dat een contactonderzoek wordt uitgebreid totdat de gevonden infectieprevalentie in die groep ongeveer gelijk is aan de verwachte achtergrondwaarde. Deze vuistregel is echter recent aangepast. Juist wanneer naar een grote groep wordt uitgebreid, moet volgens de laatste consensus kritisch worden gekeken naar de omvang van de te verwachten opbrengst, die duidelijk groter dient te zijn dan de te verwachten achtergrondprevalentie.1 Bij grote, naar leeftijd gemengde populaties, zoals klanten van supermarkten en treinreizigers, is de achtergrondprevalentie minstens 1%. In het geval van 50-plussers zou de 5% worden overschreden.

Uit recente analyse van enquetes blijkt dat de totale opbrengsten van alle grootschalige contactonderzoeken (> 1000 contacten) in de afgelopen 10 jaar ruimschoots onder de 5% bleef (M.Sebek, niet-gepubliceerde gegevens). Ook Zeist, met een gevonden infectieprevalentie van 2,9% in de derde ring, onderscheidt zich niet van deze serie.

Naar onze mening is een uitbreiding naar een open populatie niet gerechtvaardigd bij een dergelijk klein verschil tussen de aan te treffen prevalentie en de achtergrondprevalentie.

Het Zeister contactonderzoek met meer dan 20.000 onderzochte personen is zonder precedent het grootste contactonderzoek rondom een infectieziekte in Nederland. Ook buiten Nederland werd waarschijnlijk nimmer een tuberculosecontactonderzoek van dergelijke omvang uitgevoerd. De gebeurtenissen in Zeist zijn in onze kring van betrokkenen bij de tuberculosebestrijding aanleiding geweest om contactonderzoeken met meer dan 1000 contacten voortaan vooraf voor te leggen aan het landelijke Outbreak Management Team, waardoor ook inbreng van andere deskundigen meegewogen kan worden en het draagvlak in het veld wordt vergroot.

Den Haag, oktober 2005,

Wij danken collegae Keizer et al. voor hun waardevolle reactie vanuit de praktijk van de tuberculosebestrijding.

In ons commentaar hebben wij getracht het grootschalige contactonderzoek in Zeist van kanttekeningen te voorzien voor een algemeen geneeskundig lezerspubliek. Daarbij hebben wij laten zien dat men vraagtekens kan plaatsen bij de gevolgde aanpak en dat andere benaderingen mogelijk waren (bijvoorbeeld het vooraf doen van een steekproef onder potentieel geëxponeerden).

Terecht merken Keizer et al. op dat de huidige richtlijn over hoelang men door moet gaan met contactonderzoek scherper is dan de door ons gehanteerde formulering.

Echter, juist het contactonderzoek te Zeist laat zien dat moeilijk te voorspellen is in hoeverre de omvang van de te verwachten opbrengst inderdaad ‘duidelijk groter’ is dan de te verwachten achtergrondprevalentie. De conclusie dat uitvoering van het onderzoek in deze vorm op voorhand niet gerechtvaardigd was, is betwistbaar. Dat de voorlopige ‘opbrengst’ (een gevonden infectieprevalentie van 2,9%) relatief laag was, is een post-hocargument, deze was immers tevoren niet bekend. Bovendien dient bij een beoordeling omtrent uitbreiding van contactonderzoek naar grote groepen potentieel blootgestelde personen niet alleen het verwachte percentage infecties als criterium te gelden, maar ook het absolute aantal personen in de te onderzoeken groep of ring. Uiteindelijk gaat het erom toekomstige gevallen van tuberculose en secundaire overdracht van Mycobacterium tuberculosis te voorkomen. Hun aantal zal, gegeven een bepaald percentage infecties, immers groter zijn naarmate de omvang van de ring groter is, en daarmee ook de toekomstige impact op de publieke gezondheid.