Gestructureerde zorg voor patiënten met een beroerte: 'stroke units' en 'transmurale stroke services'

Utrecht, april 1997,

Er is momenteel veel te doen over de zorg voor patiënten met een cerebrovasculair accident (CVA), zoals blijkt uit twee artikelen in dit tijdschrift ( 1997;566-71) en een aan ziekenhuizen, verpleeghuizen en huisartsen rondgestuurd schrijven van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (referentie 971932), alsmede uit het feit dat de Hartstichting 1997 heeft uitgeroepen tot jaar van het CVA. Al deze berichten hebben één overheersende teneur. Het tijdperk waarin de zorg voor CVA-patiënten werd beheerst door een gebrek aan specifieke therapie en de voornaamste indicatie om een CVA-patiënt voor opname naar het ziekenhuis te verwijzen berustte op schatting van de zorgbehoefte, dient te worden afgesloten. Een patiënt met een CVA hoort, op dezelfde wijze als iemand met een hartinfarct, met spoed te worden opgenomen op een daartoe gespecialiseerde afdeling in het ziekenhuis. Vanzelfsprekend zijn het de huisartsen die dat moeten regelen.

Om ons daartoe te motiveren zal evenwel eerst duidelijk moeten worden gemaakt wat de patiëntengroep die tot nog toe thuisbleef, daar beter van wordt. Wat onvoldoende helder naar voren komt, is dat een gedegen onderbouwing voor deze beleidsmatige ommezwaai ontbreekt. Op de keper beschouwd, berust deze op twee zwakke argumenten, die elkaar moeten ondersteunen. Ten eerste zou zijn aangetoond dat behandeling van een CVA-patiënt op een daartoe gespecialiseerde afdeling, de zogenaamde stroke unit, leidt tot minder sterfte en geringere hulpbehoevendheid. De meta-analyse waar dit argument op berust,1 betrof evenwel een vergelijking met patiënten die op niet speciaal op de behandeling van CVA-patiënten toegesneden afdelingen waren opgenomen. Hoewel ook wij menen dat de zorg voor opgenomen CVA-patiënten, alsmede hun eventuele overplaatsing naar een verpleeghuis gestroomlijnder kan verlopen, is de stellingname dat ook de veelal minder ernstig getroffen CVA-patiënt die thuis bevredigend verzorgd wordt, baat heeft bij een ziekenhuisopname, een niet-gewettigde extrapolatie. De andere poot van het pleidooi voor vroegtijdige ziekenhuisopname maakt gebruik van aanwijzingen die er zijn dat er door vroegtijdig medisch ingrijpen, waarbij in het bijzonder gedacht wordt aan trombolytische therapie, nog het een en ander valt te redden. De trials met streptokinase of recombinante weefselplasminogeenactivator (rtPA) welke de afgelopen jaren gepubliceerd zijn, laten evenwel verre van eensluidende resultaten zien en een deel werd om ethische redenen zelfs voortijdig afgebroken.2-8 Alle editorials in internationaal toonaangevende tijdschriften achten de vraag of het gemiddeld genomen beter functioneren van de CVA-patiënt door trombolytische therapie op de wat langere termijn, opweegt tegen een grotere kans op sterfte door intracerebrale bloedingen op de korte termijn (de titels van deze commentaren geven het al aan), vooralsnog onopgelost.9-14 In het bijzonder omdat onduidelijk is of patiënten die de grootste kans lopen op het krijgen van een bloeding door trombolyse op adequate wijze kunnen worden herkend, wordt gewaarschuwd tegen routinematige toepassing.

De beslissing van de American Heart Association en de American Academy of Neurology om op basis van de hoopgevende resultaten van de NINDS-trial de invoering van rtPA-therapie te adviseren, is begrijpelijkerwijs dan ook niet zonder kritiek ontvangen.15-17 In een pleidooi voor vroegtijdige verwijzing van CVA-patiënten stellen dat een snelle, juiste medicatie de schade van een CVA kan beperken, is ons inziens buitengewoon voorbarig. Zolang niet ondubbelzinnig is aangetoond dat een dergelijke therapie ook buiten gerenommeerde onderzoekscentra effectief en veilig is, kunnen wij patiënten die niet om redenen van verzorging een opname behoeven, hooguit vragen of zij bereid zijn mee te werken aan een onderzoek om zulks duidelijk te krijgen. Onderzoeksbelangen dienen echter niet verward te worden met verwijsindicaties. Het lijkt ons van belang dat helder te stellen.

Rochester, VS, mei 1997,

Wij zijn het met collegae Wiersma et al. eens dat niet elke patiënt met een beroerte in het ziekenhuis opgenomen hoeft te worden. Wij pleiten voor ‘de juiste zorg op de juiste plaats,’ zijn tegen een dogmatische opstelling en menen dat ‘bepaalde patiënten snel (moeten) worden doorverwezen naar het ziekenhuis’ volgens ‘afspraken tussen huisartsen en neurologen’ en dat een ‘vlotte poliklinische analyse (“TIA-service”) (...) onnodige ziekenhuisopnamen’ kan voorkomen (1997;566-7). In de complexe zorg die hier noodzakelijk is, kan niet verwacht worden dat ‘de huisartsen (...) dat (...) regelen’, zoals Wiersma et al. opmerken. Wel zijn wij met hen van mening dat trombolytische behandeling niet zomaar bij elke patiënt toegepast moet worden.1 Hoewel wij dat niet genoemd hebben, kan wetenschappelijk onderzoek inderdaad een geldig argument zijn om patiënten snel te laten opnemen. In de Verklaring van Helsingborg, opgesteld tijdens een internationale consensusbijeenkomst onder auspiciën van onder meer de Wereldgezondheidsorganisatie, wordt gesteld dat vooruitgang in de behandeling van acute beroerten alleen bereikt kan worden als een beroerte als een medisch spoedgeval beschouwd wordt.2 In Nederland zijn veel neurologen actief betrokken bij wetenschappelijk onderzoek op dit gebied, maar zij zijn voor een (vroege) verwijzing van patiënten grotendeels afhankelijk van verwijzende huisartsen. In het tijdperk van ‘evidence-based medicine’ kan niet voorbijgegaan worden aan een bewezen effectieve behandeling van patiënten met een beroerte, zijnde de behandeling op een gespecialiseerde stroke unit.3 De winst van behandeling op zo'n eenheid is gemeten ten opzichte van behandeling op een niet-gespecialiseerde ziekenhuisafdeling. Het nut van behandeling op een stroke unit bestaat uit een belangrijk lagere sterfte en minder zorgafhankelijkheid een jaar na de beroerte en is niet afhankelijk van geslacht, leeftijd en ernst van de beroerte.3 Belangrijke kenmerken van deze effectieve zorg zijn onder andere goede coördinatie tussen hulpverleners, geschoold en gespecialiseerd personeel en adequate voorlichting aan patiënten en familie. Of met behandeling thuis vergelijkbare resultaten als op een gespecialiseerde stroke unit behaald kunnen worden, is niet bekend, maar dat kan onderzocht worden. Voordat zo'n onderzoek kan worden georganiseerd, moeten echter zowel de huisartsen als de neurologen overtuigd zijn van het belang van de onderzoeksvraag.