Samenvatting
Doel
Inzicht verschaffen in de omvang van percutane transluminale coronaire angioplastiek (PTCA) in de regio Eindhoven en de gepastheid van de indicatie voor deze ingreep.
Opzet
Descriptief.
Plaats
Cardiologische afdeling van het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven.
Methode
Het aantal PTCA's werd geteld in de verschillende subregio's in het adherentiegebied van het Catharina Ziekenhuis. Daarna werd met ‘peer review’ bij 50 aselect getrokken PTCA-patiënten de juistheid van de indicatiestelling getoetst aan de hand van de criteria uit de literatuur en de ervaring van de onafhankelijke deskundigen. Aan huisartsen werd hun mening gevraagd over de indicatiestelling van de onderzochte steekproef.
Resultaten
Gemiddeld werden in de regio Eindhoven 91,5 PTCA's per 100.000 inwoners verricht (in Nederland gemiddeld 71 in 1993), variërend van 38 in de rurale gebieden tot 133 in de stad Eindhoven. Bij peer review (door 2 (interventie)cardiologen, 2 adviserend geneeskundigen en 1 sociaal-geneeskundige) bleek in 9 van de 50 gevallen (18) de indicatie aanleiding te geven tot discussie. Volgens de classificatie van de Working Group for Interventional Cardiology viel 34 in klassieke, geaccepteerde indicaties, 64 in zich ontwikkelende indicaties en 2 in onjuiste indicaties. Patiënten die primair naar het Catharina Ziekenhuis waren verwezen, vielen meer in klasse 2 dan degenen die via andere cardiologen uit de periferie waren verwezen. De meeste huisartsen waren het eens met de indicatiestelling, en de toestand van de meeste patiënten was verbeterd na de ingreep.
Conclusie
Hoewel het aantal PTCA's in de regio Eindhoven relatief groot was, was bij de meeste de indicatie conform de hiervoor geldende regels (al vormden zich ontwikkelende indicaties het overgrote deel van de PTCA's).
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Amsterdam, augustus 1994,
Het artikel van Post en Bonnier hebben wij met belangstelling gelezen (1994;1515-20). In overeenstemming met eerdere onderzoeksbevindingen in de regio Zwolle komen de auteurs tot de conclusie dat onder deskundigen zelden discussie bestaat over de indicatie tot percutane transluminale coronaire angioplastiek (PTCA).1 Zwolle en Eindhoven behoorden in 1990 tot de plaatsen waar, gemeten naar het absolute aantal PTCA's, de indruk werd gewekt van ‘overconsumptie’. Om te onderzoeken of er sprake was van overmatig gebruik van ballonangioplastiek werd uitsluitend gekeken naar de indicatiestelling en het verwijspatroon van de patiënten die PTCA hadden ondergaan, zonder het totale aantal cardiologische patiënten waaruit deze PTCA-groep voortkwam hierbij te betrekken.
Een tweede conclusie was dat cardiologen in een ziekenhuis zonder PTCA-faciliteiten een minder ruime indicatiestelling hanteerden dan cardiologen die wel over PTCA-faciliteiten in hun eigen ziekenhuis beschikten. Mogelijk biedt de eerste groep zijn patiënten vaker primair bypass-chirurgie (CABG) aan. Immers, de indicatiegebieden voor PTCA en CABG zijn nog niet scherp afgebakend bij medicamenteus onbehandelbare angina pectoris door onder andere 3-vatsaandoening.2 Al met al kunnen PTCA en CABG niet los van elkaar worden gezien en dienen ze samen als interventie beschouwd te worden.
De ‘vraag’ naar interventies wordt bepaald door het aantal patiënten met een cardiologische aandoening. Als wij de gegevens van de Landelijke Medische Registratie (LMR) over 1989 beschouwen, dan blijkt er tussen regio's een sterke variatie te bestaan in het aantal patiënten ontslagen van cardiologische afdelingen (529-1161 per 100.000 inwoners), hetgeen samenhangt met regionale verschillen in het vóórkomen van coronaria-aandoeningen.34 Om een indruk van de consumptie te krijgen moet het werkelijke aantal patiënten gedeeld worden door het verwachte aantal. Deze index varieert van 59 tot 127%. Een index van 100% betekent: overeenkomstig het landelijk gemiddelde. Op dezelfde manier kan de index voor de ligduur bepaald worden. Die varieert van 87 tot 109%.
Als er een belangrijke variatie is in de vraag, moet hiervoor worden gecorrigeerd in de berekening van de consumptie. Hiervoor kan de consumptie worden uitgedrukt in een ratio: aantal interventies per cardiologische patiënt. In Nederland werden in 1989 gemiddeld 130,8 interventies verricht bij 859 patiënten, een consumptieratio van 0,152. In de figuur staan de ratio's voor de verschillende gezondheidsregio's afgebeeld. De regio Eindhoven heeft een consumptieratio die slechts een fractie hoger ligt dan die van Nederland als geheel, maar het aantal cardiologische patiënten is veel hoger dan verwacht (index 124%). Van de 27 regio's bevinden 16 zich binnen het bereik van het landelijk gemiddeld (100; SD: 20%), waaronder 7 van de 10 regio's met PTCA-centra.
Wanneer men alleen kijkt naar de absolute aantallen PTCA's, los van het totaal aan interventies en hun samenhang met de vraag (het aantal cardiologische patiënten), ontstaat een vertekend beeld. Wanneer hiervoor met de beschreven methode wordt gecorrigeerd, wordt een betrekkelijk kleine spreiding gevonden, waarbij 4 regio's een hoge en 7 regio's een lage consumptie hebben. Verklaringen hiervoor kunnen worden gevonden in regionale verschillen in vóórkomen van coronaria-aandoeningen,4 maar ook in de mogelijkheid dat in bepaalde regio's cardiologische patiënten op niet-cardiologische afdelingen terechtkomen.
Onderzoek bij 2 centra met een hoog aantal PTCA's toont geen overconsumptie maar gepast gebruik. Verandering van indicatiestelling heeft waarschijnlijk vooral een verschuiving van CABG naar PTCA tot gevolg, maar geen toename van het totale aantal interventies. De vergrijzing van de bevolking zal wel leiden tot een toename van het aantal cardiologische patiënten en daarmee tot een toename van het aantal interventies.
Post D. De behoefte aan coronaire angioplastiek in de regio Zwolle. Med Contact 1991;46:597-9.
Landau C, Lange RA, Hillis D. Medical progress. Percutaneous transluminal coronary angioplasty. N Engl J Med 1994;330: 981-93.
Jaarboek ziekenhuizen, kliniek en dagverpleging 1989. Utrecht: Sig, 1991.
MackenbachJP, Looman CWM, Kunst AE. Geographic variation in the onset of decline of male ischemic heart disease mortality in the Netherlands. Am J Public Health 1989:1621-7.
(Geen onderwerp)
Zwolle, Eindhoven, september 1994,
Het commentaar van de Amsterdamse collega's hebben wij met instemming gelezen en wij constateren dat een aantal zaken als aanvulling op ons artikel zeer welkom is.
Natuurlijk zouden wij PTCA en CABG niet los van elkaar mogen zien, want inderdaad zijn de indicatiegebieden niet scherp afgebakend. Uit informatie blijkt dat de patiënten die worden verwezen voor een ingreep, hetzij PTCA, hetzij bypass-chirurgie, meestal in een gecombineerd overleg.van cardiochirurgen en interventiecardiologen worden besproken en daarbij wordt dan het behandelingsplan voorgesteld. Dat er dus binnen één cardiochirurgisch centrum verschillen tussen patiënten uit de periferie en uit het cardiochirurgisch centrum zelf zouden zijn, lijkt niet erg waarschijnlijk. Wij kunnen dit echter niet wetenschappelijk hard maken. Wel tonen de cijfers dat er geen duidelijke aanwijzingen zijn dat er substitutie is van PTCA door CABG of omgekeerd. Het blijkt dat in de regio's Zwolle en Eindhoven ook het aantal CABG's boven het gemiddelde ligt.
Het zou idealiter zó moeten zijn, dat de ‘vraag’ naar interventies alleen maar zou moeten worden bepaald door de morbiditeit. Uit onderzoek betreffende medische consumptie blijkt dat de relatie tussen de vraag naar zorg en realisatie van zorg ervan uitermate complex is. Niet alleen morbiditeit speelt een rol maar ook opvattingen en werkstijlen van artsen spelen mee. Het verwijsbeleid is zeer verschillend, ook ten aanzien van cardiologische problemen, en zoals uit ons onderzoek blijkt, gaan ook specialisten weer verschillend om met de verwezen patiënten.
De verschillen in vóórkomen van coronaria-aandoeningen correleren niet met de verschillen in interventies. Wij menen niet dat de opgenomen patiënten een afspiegeling hoeven te zijn van de voorkomende morbiditeit in de regio, gelet ook weer op de genoemde interdoktervariatie. Het zou overigens interessant zijn hiernaar nog eens uitgebreid onderzoek te verrichten.
De correctie die Verheul et al. voorstellen, lijkt zeer zinnig, maar zou eigenlijk dienen te worden vervolmaakt. De definitie van ‘cardiologische patiënt’ zou niet beperkt moeten worden tot alleen de patiënten die opgenomen zijn. Dat Eindhoven in de berekeningen van Verheul et al. in consumptie minder ver boven het landelijk gemiddelde ligt dan uit ongecorrigeerde cijfers blijkt, ondersteunt onze conclusies dat de indicatiestelling in het algemeen op juiste wijze plaatsvindt. Nogmaals: of de verklaring voor regionale verschillen in interventies door morbiditeitsverschillen kan worden gegeven, is nog maar de vraag. Onderzoek hiernaar is nog onvoldoende uitgevoerd.
Wij ondersteunen de opmerking dat vergrijzing van de bevolking tot een toenemen van het aantal interventies zou kunnen leiden. Overigens dient de zinvolheid van cardiologische interventies voor de kwaliteit van leven bij ouderen te worden bepaald. Het is mogelijk dat op hoge leeftijd de kwaliteit van leven niet sterk verschillend is bij medicamenteuze behandeling en interventies.
(Geen onderwerp)
Hilversum, augustus 1994,
Wij hebben kennis genomen van de door Post en Bonnier gegeven consumptiecijfers van onze regio, het Gooi, voor open-hartchirurgie en ballonangioplastiek per 100.000 inwoners in 1990 (zie hun tabel 2). Hieruit blijkt dat in het Gooi per 100.000 inwoners in 1990 34,2 hartoperaties en 11,4 ballonangioplastieken zouden zijn verricht.
Uit onze eigen gegevens blijkt dat in 1990 in onze regio bij 108 patiënten een aorta-coronaire bypassoperatie werd verricht (bij 6 van hen in combinatie met een klepimplantatie). Bovendien werd bij 58 patiënten een PTCA gedaan. Het is niet duidelijk of in de beschreven tabel alle open-hartoperaties (inclusief onder andere geïsoleerde klepvervangende operaties) worden vermeld. Is dit het geval, dan stijgt het aantal open-hartoperaties in onze regio bij volwassenen tot 126.
Wanneer wij uitgaan van een regiogrootte van ongeveer 200.000 inwoners, komen wij tot een aantal operaties van 63 per 100.000 inwoners en 29 ballonangioplastieken: in totaal 92 interventies per 100.000 inwoners. Deze schatting is nog aan de lage kant omdat patiënten uit onze regio die elders gecontroleerd en gecatheteriseerd worden niet in onze telling vóórkomen.
Ons is niet duidelijk hoe de verschillen met de door auteurs genoemde getallen kunnen worden verklaard; mogelijk hangt een en ander samen met de methode waarop zij de gegevens hebben verzameld. De door ons opgegeven getallen zijn gebruikt voor de jaarlijkse tellingen onder auspiciën van de commissie Coronairangiografie van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie.
Het zou interessant zijn na te gaan of er soortgelijke verschillen zijn te berekenen voor de andere genoemde regio's. Als dit het geval is, moet aan de betrouwbaarheid van de in het artikel vermelde bron getwijfeld worden.
(Geen onderwerp)
Zwolle, Eindhoven, september 1994,
De cijfers over open hartoperaties en PTCA, zoals in tabel 2 van ons artikel vermeld, berusten op door de verzekeraars geïnventariseerde produktiegegevens van de verschillende centra. In een noot staat bij de tabel vermeld dat het exclusief de produktie van het Academisch Ziekenhuis Utrecht is. Dat verklaart onzes inziens de door collegae Van Bemmel en Hoedemaker gesignaleerde verschillen met de eigen cijfers, die voor het Gooi hoger uit zullen vallen. Van Bemmel en Hoedemaker signaleren terecht dat de tabel had dienen te worden gecompleteerd met de Utrechtse cijfers, omdat anders een onjuiste indruk kan worden gewekt over de betrouwbaarheid van de bron van de cijfers.
Onder het kopje ‘open hartoperaties’ zijn alle open hartoperaties genoemd, niet alleen de CABG's.
De tabel wil echter niet meer aangeven dan dat er regionale verschillen bestaan. Deze blijken overigens ook uit de jaarlijkse cijfers van de Begeleidingscommissie Cardiologie. Het gaat ons, ook in het kader van de doelstelling van het onderzoek, niet om de absolute verschillen, noch om het suggereren dat op de ene plaats te veel of op de andere te weinig aan interventies wordt gedaan.