Genetisch onderzoek met opgeslagen lichaamsmateriaal: een coderingsprocedure met optimaal gebruik van informatie bij behoud van privacy

Amsterdam, april 2004,

Schmidt et al. beschrijven de procedure die zij hebben ontwikkeld voor genetische typering van bewaard weefsel van borstkankerpatiënten (2004:564-8). Zij hopen dat deze procedure navolging zal vinden in toekomstig wetenschappelijk onderzoek met opgeslagen lichaamsmateriaal. De onderzoekers hebben op inventieve wijze maximaal gebruikgemaakt van de ruimte die geboden wordt door de code ‘Goed gebruik’ van de Federatie van Medisch Wetenschappelijke Verenigingen. De code maakt het mogelijk dat er – voor de wetenschap – in bestaande collecties lichaamsmateriaal naar nieuwe en gevoelige medische informatie wordt gezocht, zonder dat de betrokkenen dat weten. Het artikel ademt een grote zorgvuldigheid als het gaat om de onherkenbaarheid van patiënten voor de onderzoekers. Toch roept deze benadering ook vragen op, zeker ook waar het toekomstige onderzoekssubjecten betreft.

Het recht op bescherming van de persoonlijke levenssfeer omvat naast geheimhouding ook een zeggenschapsaspect: de mogelijkheid voor mensen om op enigerlei wijze invloed te hebben op hetgeen er met hun gegevens of lichaamsmateriaal gebeurt. Die zeggenschap is in het onderzoek op de achtergrond geraakt. De vrouwen om wie het ging, beseffen waarschijnlijk niet eens dat hun materiaal bewaard is gebleven. Dat daar nieuwe analysen op worden gedaan, ook al zijn ze voor een belangrijk doel en worden ze omringd met veel waarborgen, gebeurt buiten hen om. Wij vragen ons af of de onderzoekers op dit punt niet iets meer hadden kunnen doen, bijvoorbeeld door te informeren en een bezwaarmogelijkheid te bieden via een kennisgeving in kranten en vrouwenbladen.

Uit de DNA-analyse komen nieuwe bevindingen naar voren die van belang zijn, zo niet voor betrokkenen, dan toch voor bloedverwanten, zoals (klein)dochters. Dat roept de vraag op welke verantwoordelijkheid onderzoekers jegens zulke derden hebben. Ook als dergelijke familieleden in dit geval niet op te sporen zijn, dan blijft toch met het oog op de toekomst de vraag wat in dit soort gevallen van onderzoekers mag worden verwacht. Dit probleem is uiteraard een gevolg van het feit dat men buiten de betrokken vrouwen om heeft gehandeld en men het hun niet zelf heeft kunnen vragen.

In het onderzoek is veel werk gemaakt van codering en onherkenbaarheid van de patiënten voor de onderzoekers. Daarmee lost men echter het probleem van nieuwe bevindingen niet op. De gegevens zijn uiteindelijk nog steeds herleidbaar, al is het via de notaris, en het is de vraag of die codering de onderzoekers kan ontslaan van een eventuele verantwoordelijkheid de patiënt of anderen te informeren of te waarschuwen.

Nu er nog geen wet over de zeggenschap van lichaamsmateriaal is, geldt artikel 7:467 BW (Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst; WGBO), dat wetenschappelijk onderzoek met anoniem lichaamsmateriaal toestaat, tenzij daartegen bezwaar is gemaakt door degene(n) van wie dat materiaal afkomstig is. De code ‘Goed gebruik’ heeft deze bezwaarregeling uitgebreid tot nader wetenschappelijk gebruik van gecodeerd lichaamsmateriaal. Bovendien is er aan toegevoegd dat bij ‘oud’ lichaamsmateriaal geen bezwaarregeling hoeft te gelden. Over deze twee verruimingen heeft de wetgever zich (nog) niet uitgesproken, hoewel het grondrecht op bescherming van de persoonlijke levenssfeer hierbij in het geding is.

Wij erkennen het belang van zelfregulering, maar denken dat bij grondrechtelijke vragen als deze uiteindelijk een debat en besluitvorming op het niveau van de wetgever nodig zijn.

De onderzoeksgroep van Schmidt et al. heeft duidelijk gestreefd naar grote zorgvuldigheid. Toch vinden wij dat het door auteurs beschreven genetisch onderzoek met opgeslagen lichaamsmateriaal zulke indringende vragen oproept dat het niet zonder meer kan gelden als standaardoplossing voor soortgelijk toekomstig wetenschappelijk onderzoek.

Amsterdam, mei 2004,

Het verheugt ons dat Olsthoorn-Heim en Gevers van mening zijn dat bij de door ons beschreven coderingsprocedure voor het gebruik van opgeslagen lichaamsmateriaal van patiënten, ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek, de privacy van de patiënt met grote zorgvuldigheid behandeld wordt. De auteurs uiten echter bezorgdheid ten aanzien van de zeggenschap van de patiënt, met name waar het gaat om terugkoppeling van nieuwe bevindingen.

Deze problematiek is inderdaad lastig en gevoelig en werd daarom ook uitgebreid bediscussieerd bij het totstandkomen van de richtlijnen gegeven in de code ‘Goed gebruik’ van de Federatie van Medisch Wetenschappelijke Verenigingen, waarbij tevens de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie was vertegenwoordigd. Toen het door ons beschreven onderzoek werd opgestart in 2001 is uitgegaan van deze richtlijnen, waarin onder andere staat dat onderzoek met gecodeerd lichaamsmateriaal altijd getoetst moet worden door een medisch-ethische commissie. Destijds zijn er wel degelijk overwegingen gemaakt over het informeren van de betrokken patiënten via bijvoorbeeld een advertentie in de landelijke dagbladen. Bij de voordelen daarvan die Olsthoorn-Heim en Gevers noemen, is echter een aantal kanttekeningen te plaatsen.

Ten eerste gingen wij ervan uit dat onze patiënten en hun familieleden, als het families betreft waarin borstkanker veel voorkomt, de afgelopen 8-10 jaar uitgebreid via hun behandelend (huis)arts of de media op de hoogte zijn gesteld van de mogelijkheden van genetisch advies over en screening op BRCA-draagsterschap. Juist voor families die hier niet bij stilgestaan hebben, omdat borstkanker niet veel in hun familie voorkomt, is het de vraag in hoeverre de specifieke mutatie in deze familie penetrant is en wat dus de klinisch-genetische consequenties zijn.

Een tweede belangrijk punt is dat de mutatieanalyse zoals in het onderzoek uitgevoerd wordt, geen diagnostische test is, aangezien wij screenen voor circa 80% van de in Nederland bekende mutaties. Een negatieve uitslag betekent dus nog steeds geen 100% zekerheid over niet-BRCA-draagsterschap en een positieve uitslag zal altijd bij een klinisch-genetisch centrum geverifieerd moeten worden.

Ten derde maakten wij ons zorgen over de onnodige mogelijke onrust die een advertentie bij aanvang van het onderzoek zou veroorzaken bij patiënten en/of familieleden, daarin meegenomen de moeilijkheid van de juiste formulering van het onderzoek (met name de nog deels onduidelijke klinisch-genetische consequenties, de betekenis voor overige familieleden, de analyse van kiembaanmutaties, de lange looptijd van het project). Ook al omdat geen van de betrokken medisch-ethische commissies dit adviseerde, hebben wij uiteindelijk van een dergelijke advertentie afgezien.

Wij concluderen dat het algemeen belang van de uitkomst van ons onderzoek bij behoud van de gecodeerde gegevens opweegt tegen het niet-informeren van de betrokken patiënten of familieleden over de bevindingen die uit het onderzoek voortkomen. Een alternatief voor individuele terugkoppeling van de resultaten is dat te zijner tijd landelijk melding wordt gemaakt van de uitkomst van het onderzoek, zodat degenen die daartoe aanleiding zien zich alsnog voor genetische advisering tot een klinisch-genetisch centrum of hun behandelend arts kunnen wenden.

Het moge duidelijk zijn dat de discussie over hoe dit in toekomstige projecten aangepakt moet worden, nog niet gesloten is. Echter, ook in de wetgeving die Olsthoorn-Heim en Gevers bepleiten, zal het uitermate moeilijk zijn vast te leggen waar de grens ligt voor toestemming vragen bij onderzoek waarin nieuwe (genetische) bevindingen worden gedaan, ook gezien de vaak nog onduidelijke klinische consequenties van deze bevindingen. Wij menen dat de code ‘Goed gebruik’ hierin een goede richting heeft gegeven en dat door zelfregulering, waarbij de medisch-ethische commissies een belangrijke rol spelen, de privacyprocedures rondom dit soort onderzoek nader ingevuld kunnen en moeten worden.

Utrecht, juni 2004,

Met bezorgdheid hebben wij kennis genomen van de coderingsprocedure voor onderzoek met opgeslagen lichaamsmateriaal die collega's Schmidt et al. onlangs beschreven (2004:564-8).

Deze procedure lijkt ons onnodig gecompliceerd en brengt onnodige kosten met zich mee. De uitvoering van nuttig onderzoek met zulk materiaal zou daardoor geremd kunnen worden. Eenzelfde mate van beschikbaarheid van materiaal en gegevens, bij eenzelfde privacybescherming, kan bereikt worden door een simpel systeem met slechts 1 datamanager die het patiënt-, ziekenhuis- of pathologie(PA)-nummer omzet in één enkel identificatie(ID)-nummer, zoals door ons voorgesteld (figuur), in plaats van 3 ID-nummers te gebruiken, zoals Schmidt et al. voorstelden.

In ons simpeler systeem leveren de verstrekkers (pathologen, clinici) het materiaal en de gegevens telkens aan bij de datamanager onder het bijbehorende patiënt-, ziekenhuis- of PA-nummer, maar zonder de persoonsgegevens. De datamanager kent dus de persoonsgegevens niet en heeft ook geen toegang tot de databases van de verstrekkers.

De eerste keer dat de datamanager de omzetting moet uitvoeren, kan er een ‘randomgenerator’ gebruikt worden om een bijbehorend ID-nummer te creëren dat volstrekt willekeurig is. De lijst met paren van bij elkaar behorende patiëntennummers (of andere nummers) en ID-nummers vormt dan de omzettingssleutel.

Wanneer de datamanager het patiëntnummer (of andere nummer) bij de materialen en de gegevens vervangen heeft door het bijbehorende ID-nummer, kunnen ze doorgestuurd worden naar de onderzoeker(s)/analist(en). Ook deze betrokkenen kennen dus de persoonsgegevens niet. Alle gegevens en testuitslagen kunnen uiteindelijk door de onderzoeker(s) onder hetzelfde ID-nummer samengevoegd worden.

Bij elke volgende aanlevering van nieuw materiaal of gegevens onder hetzelfde patiëntnummer (of andere nummer) gebruikt de datamanager de omzettingssleutel die aangeeft welk ID-nummer daarbij hoort.

De omzettingssleutel kan op die manier ook gebruikt worden voor vervolgprojecten met nieuwe vraagstellingen met betrekking tot hetzelfde materiaal en de daarbijbehorende gegevens. Aangezien hetzelfde ID-nummer telkens dienst kan doen, is er geen enkele reden om voor materiaal en gegevens 2 aparte ID-nummers aan te maken.

Als de datamanager gekwalificeerd en onafhankelijk is, valt niet in te zien waarom een ingewikkelder procedure (zoals voorgesteld door Schmidt et al.) nodig is en de omzettingssleutel bij een notaris in bewaring gegeven zou moeten worden. In ons systeem is ook geen notaris nodig om bestanden te koppelen en te voorzien van een derde ID-nummer.

In deze procedure is het inzetten van een externe datamanager, die geen werknemer is van het betrokken ziekenhuis of researchinstituut (zie de figuur), het zuiverst. Toezicht zou dan uitgeoefend kunnen worden door een instelling zoals de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (CCMO). Indien de datamanager (bijvoorbeeld om logistieke redenen) wel werkzaam zou zijn bij dezelfde werkgever als de verstrekker(s), of de onderzoeker(s)/analist(en), zou hij/zij in elk geval niet tot dezelfde afdeling mogen behoren als de andere betrokkenen. Toezicht zou dan uitgeoefend kunnen worden door de lokale medisch-ethische commissie.

Amsterdam, juli 2004,

De coderingsprocedure van Nietfeld en Van Diest ligt volledig in de lijn van de coderingsprocedure die wij voorstelden in ons artikel. Twee aanpassingen worden voorgesteld, namelijk ten eerste het gebruik van een enkele coderingssleutel voor alle gegevens in plaats van twee aparte sleutels, één voor klinische/pathologische patiëntengegevens en een tweede voor de mutatieanalysegegevens, en ten tweede het bewaren van de sleutel bij een datamanager (onder toezicht van de CCMO of medisch-ethische commissie) in plaats van bij de notaris.

Zeker kunnen wij ons voorstellen dat afhankelijk van de gevoeligheid van de patiënteninformatie, het aantal betrokken centra en de praktische uitvoering van een onderzoek, er voor een eenvoudiger procedure gekozen kan worden bij de uitvoering van de codering. In ons geval kozen wij voor een notaris en drie sleutels omdat wij met buitengewoon privacygevoelige informatie te maken hebben (erfelijke mutaties die het risico op borstkanker verhogen), terwijl de betrokken patiënten niet om individuele toestemming is gevraagd om deze retrospectieve bepaling uit te voeren. Bovendien werken wij met meerdere instellingen, wat de behoefte aan een centrale, zich buiten deze centra bevindende, plaats voor het bewaren van de sleutel met zich meebracht.

Wie op welk moment welke informatie in handen heeft en met hoeveel coderingssleutels de gegevens beveiligd moeten worden om de privacy van de patiënten te waarborgen, dient men per onderzoek goed te bedenken en moet men mogelijk ook aanpassen aan praktische omstandigheden (locaties en vorm van opslag van patiëntengegevens en weefsel).

Wij pleiten ervoor om de uitvoerende onderzoekers te betrekken in het opzetten van dergelijke procedures omdat zij het beste kunnen inschatten hoe werkzaam deze in de praktijk zullen zijn. Aanwijzing van een onafhankelijke datamanager zou in veel gevallen een goede oplossing zijn, mits de privacy volledig gewaarborgd is. Aanbevolen kan worden dit via de CCMO officieel beslag te laten krijgen. Bij retrospectief onderzoek naar de waarde van prognostische markers lijkt ons de benadering van Nietfeld en Van Diest een goede keuze, maar niet voor privacygevoelige retrospectieve bepalingen op opgeslagen lichaamsmateriaal, zoals erfelijke borstkankerrisicoverhogende mutaties waarvan de betrokkenen en behandelaars zelf niet op de hoogte zijn. Het is echter niet alleen aan de onderzoekers om hierin oplossingen te bepalen en met ons voorstel hopen wij tegemoet te zijn gekomen aan de wensen van alle betrokken partijen.