Gemiste pathogenen bij immigrerende kinderen

Rijswijk, augustus 1999,

Obihara et al. (1999:1545-9) en Tjon A Ten en Schulpen (1999:1569-72) betogen dat kinderen van asielzoekers uit risicogebieden onderzocht zouden moeten worden volgens een protocol analoog aan dat voor buitenlandse kinderen die ter adoptie in Nederland aankomen. Als argument voeren zij aan dat de groep asielzoekerskinderen vergelijkbaar zou zijn met de groep adoptiekinderen. De vraag hoe vergelijkbaar beide groepen kinderen zijn, wordt niet gesteld. Bij nadere beschouwing springen meerdere verschilpuntenin het oog.

Bij adoptiekinderen kon de moeder de zorg voor het kind niet op zich nemen, anders zou zij het kind niet ter adoptie hebben afgestaan. Doorgaans heeft het kind enige tijd verbleven in een kindertehuis. De adoptieouders weten weinig over de voorgeschiedenis van het kind. Bovendien lopen zij risico's die ‘eigen ouders’ niet lopen. In deze situatie is een uitgebreid onderzoek van de kinderen kort na aankomst een waardevol hulpmiddel ter bescherming van de gezondheid van zowel het kind als de directe omgeving.

Uitgezonderd de ‘alleenstaande minderjarige asielzoekers’ komen asielzoekerskinderen met het eigen gezin naar Nederland. Een meerderheid behoort tot de hoger opgeleide stadsbevolking in eigen land. Wel hebben velen blootgestaan aan geweldservaringen.

Tjon A Ten en Schulpen betogen dat met de huidige werkwijze bij asielzoekerskinderen de helft van de aandoeningen wordt gemist, terwijl zij eerder in het artikel opmerken dat epidemiologisch onderzoek ontbreekt. Kunnen zij hun standpunt onderbouwen? Een onderzoek onder Bosnische vluchtelingen in Ierland en tellingen door een huisarts en een schoolarts lijken ons daarvoor onvoldoende.

Er vindt wel degelijk een systematisch onderzoek plaats van de asielzoekerskinderen: een uitvoerige anamnese aan de hand van een schriftelijke lijst in de eigen taal, waarin zowel lichamelijke als psychosociale aspecten en mogelijke geweldservaringen aan de orde komen; een lichamelijk onderzoek, inclusief gehoor- en visusonderzoek, door verpleegkundigen en artsen die specifieke scholing hebben gevolgd over import- en infectieziekten en de mogelijke gevolgen van geweldservaringen; laboratoriumonderzoek wordt op indicatie verricht. Hier zit het belangrijkste verschil met het adoptieprotocol. Onderzoek op tuberculose wordt kort na aankomst in Nederland verricht door een gespecialiseerde GGD-dienst, en wordt om de 6 maanden herhaald. De vaccinatiestatus wordt op peil gebracht en tot de leeftijd van 1 jaar wordt gescreend op fenylketonurie en congenitale hypothyreoïdie.

Impliciet houden de schrijvers een pleidooi voor het testen van asielzoekerskinderen uit risicolanden op HIV en hepatitis B. Het moge duidelijk zijn dat vooral ten aanzien van deze ziekten de afwegingen bij asielzoekerskinderen anders liggen dan bij adoptiekinderen. ‘Informed consent’ van de ouders en/of het kind zelf is nodig voor het uitvoeren van een test. Met het effectiever worden van de behandeling van HIV en aids - althans in de rijke landen - veranderen de afwegingen om wel of niet te testen. Of het wijs is een 13-jarige die als alleenstaande asielzoeker Nederland binnenkomt en geen klachten heeft over zijn gezondheid, een HIV-test aan te bieden, vraagt een zorgvuldiger afweging dan het betoog dat de schrijvers van deze twee artikelen houden.

Zo lang hepatitis B en HIV-infectie niet te genezen zijn, is de volksgezondheid meer gediend met een actief voorlichtingsbeleid over de risico's van onbeschermd seksueel contact, dan met het testen van al dan niet vermeende risicogroepen. Binnen de gezondheidsvoorlichting en -opvoeding(GVO)-programma's voor (jeugdige) asielzoekers wordt veel nadruk gelegd op dit onderwerp.

De stelling dat de beide groepen kinderen vergelijkbaar zijn, blijkt bij nader inzien slechts ten dele houdbaar. De vergelijkbaarheid houdt op bij de constatering dat beide groepen als minderjarigen uit een ander land Nederland binnenkomen.

Vanzelfsprekend staat de Centrale Opvang Asielzoekers (COA), afdeling Medische Opvang, open voor een goed beargumenteerde gedachtewisseling over eventueel door te voeren aanpassingen in het onderzoek bij asielzoekerskinderen.

Dordrecht, september 1999,

Wij danken de collegae Feldman en Engelkes voor hun waardevolle bijdrage, waarin zij onderschrijven dat protocollair onderzoek bij adoptiekinderen waardevol is, maar afwijzen dat een vergelijkbare aanpak bij asielzoekers nuttig kan zijn.

In de klinische les hebben wij getallen vermeld van frequentie van vóórkomen van infectieziekten door migrerende pathogenen bij adoptiekinderen. Betrouwbare gegevens over de situatie bij asielzoekerskinderen zijn thans niet beschikbaar. Wij hebben onze bezorgdheid geuit over het missen van ernstige besmettelijke ziekten zoals hepatitis B, tuberculose en HIV-infectie bij asielzoekers- en adoptiekinderen. Deze bezorgdheid omtrent de medische problemen bij asielzoekers berust op ervaring met meer dan één minderjarige met aids. Sinds de aanbieding van de klinische les aan het Tijdschrift (april 1999) werden wij binnen één ziekenhuis geconfronteerd met 3 minderjarige asielzoeksters die afkomstig waren uit Afrika en die zwanger waren geworden na verkrachting. Wij begrijpen uit de ingezonden brief dat dergelijke geweldservaringen systematisch aan de orde komen in de anamnese die door de COA-werknemers wordt afgenomen. Wij begrijpen echter niet dat bij deze meisjes, die afkomstig waren uit een gebied waar HIV-infectie een zeer hoge prevalentie heeft, die herhaaldelijk gedwongen waren geweest tot onbeschermd seksueel contact, en die mogelijk een besmettingsbron vormen voor hun kind en voor Nederlandse gezondheidswerkers, geen onderzoek naar HIV en hepatitis-B-virus heeft plaatsgevonden. Eén van deze patiënten is inmiddels door middel van sectio caesaria bevallen, zonder dat het operatieteam op de hoogte was van de mogelijke risico's.

Wij onderschrijven dat de politieke, economische en beleidsmatige aspecten van deze problematiek niet zorgvuldig kunnen worden afgewogen in een klinische les. De stelling van de briefschrijvers dat hepatitis B en HIV-infectie niet te behandelen zijn en dat de volksgezondheid meer gebaat is met actieve voorlichting over onveilig vrijen, is echter niet juist en kan onzes inziens niet als basis dienen voor het te volgen beleid. Door tijdige opsporing van reeds met HIV besmette minderjarigen en zwangeren kan men verticale en horizontale transmissie van het virus voorkomen (door medicatie en preventieve maatregelen).

Onlangs werd in een Nederlands dagblad een overzicht gegeven van de HIV-pandemie,1 waaruit een dramatisch hoge frequentie van HIV-infectie en aids in verscheidene landen van herkomst van asielzoekers kan worden afgeleid. Het is niet aannemelijk dat de hoger opgeleide stadsbevolking, die volgens de briefschrijvers de meerderheid vormt onder de asielzoekers die met hun gezin naar Nederland komen, geheel gevrijwaard blijft van deze en andere importziekten.

De Nederlandse gezondheidszorg krijgt, mede gezien de huidige aantallen in ons land verblijvende asielzoekers, in toenemende mate te maken met langs deze weg immigrerende pathogenen. Wij bepleiten daarom een gedachtewisseling over aanpassingen in het onderzoek en het beleid, met als belangrijkste onderwerpen gerichte voorlichting aan gezondheidswerkers, onderzoek naar het nut van screening, en vroegtijdige opsporing van importzieken.

Veldhoven, september 1999,

Wij danken collegae Feldman en Engelkes voor hun reactie op ons artikel. Allereerst willen wij opmerken dat wij níet menen ‘dat jeugdige asielzoekers uit risicogebieden onderzocht moeten worden volgens een protocol analoog aan dat voor buitenlandse adoptiekinderen’. Wat wij wel betogen, is dat er onderzoek moet worden gedaan, zodat de groepen asielzoekers die een verhoogd risico hebben voor bepaalde aandoeningen geïdentificeerd worden. Voor elke groep kan dan een screeningsprotocol worden opgesteld naar analogie van het oriënterend medisch onderzoek van buitenlandse adoptiekinderen.

Hun eerste kanttekening betreft het verschil in de sociaal-economische achtergronden van jeugdige asielzoekers en adoptiekinderen. Dit onderschrijven wij en dit vermeldden wij ook in ons artikel. Wat wij echter in ons artikel laten zien, is dat als groepen jeugdige asielzoekers volgens een protocol, vergelijkbaar met dat van adoptiekinderen, worden gescreend, er frequent afwijkingen worden gevonden. Dat er daarbij onderlinge verschillen zijn in de prevalentie van de verschillende aandoeningen wordt niet ontkend, maar dit versterkt de noodzaak om de risicogroepen te identificeren.

Vervolgens zijn zij van mening dat door het systematisch (lichamelijk) onderzoek dat asielzoekers op dit moment ondergaan, het niet mogelijk is dat de helft van de aandoeningen wordt gemist. Helaas onderbouwen ze dit niet met cijfermateriaal. In de publicatie uit Ierland onder Bosnische vluchtelingen en ook in andere onderzoeken wordt gevonden dat als het medisch onderzoek slechts bestaat uit anamnese en lichamelijk onderzoek, vele aandoeningen die weinig of aspecifieke klachten geven, niet worden gediagnosticeerd. Bij adoptiekinderen is dit ruim de helft.1-3

Het is bij allochtonen door de taal- en cultuurbarrière moeilijk, zelfs voor kinderartsen met een uitgebreide klinische en tropische ervaring, om een organisch lijden te onderscheiden van een psychosomatische klacht. Juist psychosomatische klachten, zoals buikpijn en verminderde eetlust, worden vaak bij jeugdige asielzoekers gezien.

Het ontbreken van cijfermatige onderbouwing door Feldman en Engelkes geeft aan dat wij niet precies weten bij wie en hoe vaak somatische aandoeningen bij jeugdige asielzoekers voorkomen. Het wordt tijd een en ander systematisch te onderzoeken.

Hun derde kanttekening betreft de vraag of kinderen op hepatitis B of HIV-infectie moeten worden getest, aangezien de besmettingskans voor anderen klein is en deze ziekten niet te genezen zijn. HIV-infectie werd in ons artikel niet genoemd, hepatitis B wel. Viruspartikels worden gevonden in bloed, wondvocht en sperma. Shapiro en Hadler adviseren om kinderen met een chronische hepatitis-B-virusinfectie die krabben en bijten, niet op een crèche te plaatsen.4 Bij jeugdige asielzoekers komen psychosociale problemen zoals agressief gedrag geregeld voor. Bovendien is het op dit moment mogelijk om door middel van antivirale middelen bij een deel van de personen een seroconversie te bewerkstelligen.5

Testen op hepatitis B sluit overigens gezondheidsvoorlichting niet uit. Dat onze stelling in tweede instantie door andere medewerkers van het COA wordt onderschreven, blijkt uit een ANP-persbericht van 7 september 1999, waarin wordt medegedeeld dat de COA een uitgebreidere medische controle wil starten om meer inzicht te krijgen in de eventuele medische risico's, want nu worden jeugdige asielzoekers nog oppervlakkig onderzocht.

Kampen, november 1999,

In tegenstelling tot Feldmann en Engelkes (1999:2166) kan ik het voorstel van Obihara et al. (1999:1545-9) en Tjon A Ten en Schulpen (1999:1569-72) toejuichen om meer te screenen bij jeugdige asielzoekers. Door het (helaas) ontbreken van epidemiologische gegevens over het vóórkomen van pathogenen bij jeugdige asielzoekers (alsmede bij volwassenen) ontbreekt een goed inzicht hierover. Het is echter wel aannemelijk dat deze pathogenen vóórkomen gezien de landen waar deasielzoekers vandaan komen en de vluchtroute die zij hebben afgelegd.

Tot nu toe vindt er alleen een screening op tuberculose plaats. Feldmann en Engelkes betogen dat de kinderen systematisch onderzocht worden door onder anderen artsen met specifieke scholing op het gebied van import- en infectieziekten. Een deel van de artsen zal deze scholing gehad hebben, maar door de jarenlange voorbereidingen op de reorganisatie, waardoor het scholingsaanbod ingeperkt werd en door de grote aantallen wisselende artsen, zullen velen deze niet gehad hebben. Ook zit dit onderwerp niet standaard in de opleiding tot sociaal-geneeskundige die momenteel vele Centraal Orgaan opvang asielzoekers(COA)-artsen volgen.

Daarnaast zijn de ziekteverschijnselen bij jeugdige asielzoekers vaak aspecifieker door een gedeeltelijk verworven immuniteit. Ik heb kinderen aangetroffen met voor niet-immune Nederlanders dodelijke vormen van malaria in het bloed die praktisch geen ziekteverschijselen hadden. Hepatitis B en HIV-infectie zijn ziekten die langdurig geen verschijnselen geven zodat de indicatie voor laboratoriumonderzoek ook langdurig ontbreekt. De bevindingen bij de anamese en het lichamelijk onderzoek worden in het begin vaak ‘vertroebeld’ door de soms hevige psychosociale problemen. De mensen zijn meestal klein behuisd en leven met meerdere (gezinnen) in één wooneenheid. Zij verblijven vaak maar kort op één centrum. Besmettingsrisico's via horizontale transmissie zijn dus heel reëel en kunnen veel personen betreffen.

Volgens Feldmann en Engelkes is er een actief voorlichtingsbeleid met betrekking tot de risico's van onbeschermd seksueel contact. Door de grote instroom en personeelskrapte schiet juist de voorlichting er nog wel eens bij in of wordt pas in een later stadium gedaan, als de situatie wat gestabiliseerd is en de mensen daar meer emotionele ruimte voor hebben. Voorlichting kost veel tijd en moet meerdere malen gegeven worden wil ze vruchten af werpen. Er bestaat nog geen enkel gegeven of de voorlichting in de huidige vorm wel effectief is bij een groep waarvan de culturele normen, waarden en gewoonten alsmede ziekte-ideeën vaak zo anders zijn dan bij autochtone Nederlanders.

Een gedachtewisseling over aanpassingen in het onderzoek en het beleid wat betreft jeugdige asielzoekers, en in het verlengde daarvan misschien ook wel wat betreft volwassen asielzoekers, met als doel meer inzicht in de medische risico's, lijkt mij zinnig. Hopelijk zal de op handen zijnde reorganisatie van de medische opvang van asielzoekers, waarbij deze onder de verantwoordelijkheid van de GGD komt, dit stimuleren. Tenslotte geldt: ‘meer meten is meer weten’.

Utrecht, november 1999,

Naar aanleiding van de reacties op onze ingezonden brief (1999:2166) willen wij het volgende opmerken.

Transmissie van infectieziekten in dichtbevolkte asielzoekerscentra is niet denkbeeldig, maar beperkt zich, afgezien van de hier inheemse virussen, tot ectoparasieten, en, in de eerste weken na aankomst van kinderen, tot de verspreiding van kinderziekten. Zodra de incubatietijd van de laatste is verstreken, en kinderen gevaccineerd zijn, is hiervoor het gevaar geweken. De verspreiding van tuberculose wordt zoveel mogelijk vermeden door screening na aankomst.1 Extreme gevallen van hepatitis-B-virustransmissie door krabben en bijten, zoals Tjon A Ten en Schulpen beschrijven, kunnen beter worden voorkomen met vaccinatie van in centra verblijvende kinderen dan met screening, gevolgd door isolatie en interferonbehandeling van HbsAg-positieve kinderen. Dit laatste gebeurt ook bij seropositieve Nederlandse kinderen slechts bij hoge uitzondering. Een advies van de Gezondheidsraad, om 0-7-jarige kinderen in centra te vaccineren als integratie in het Rijksvaccinatieprogramma, kon door financiële en juridische obstakels binnen en tussen ministeries (Volksgezondheid, Welzijn en Sport en Justitie) niet worden geïmplementeerd.2 Overige importziekten worden bij gebrek aan vectoren en dankzij goede sanitaire voorzieningen in centra nauwelijks overgebracht.

Dat een zwangere alleenstaande minderjarige asielzoeker niet op HIV is getest, moet - tenzij zij hiervoor geen toestemming heeft gegeven - als een tekortkoming worden gezien. Volgens de richtlijnen dienen zwangeren over de mogelijkheid van testen te worden geïnformeerd in een counselingsgesprek.3 Hierover zijn voor COA-artsen en verpleegkundigen diverse informatiebijeenkomsten en trainingen georganiseerd. Het HIV-beleid in het algemeen zal, gezien nieuwe ontwikkelingen, zeker onderwerp van discussie worden.

Het scholingsprogramma voor COA-artsen en verpleegkundigen is niet ingeperkt, maar overgedragen naar opleidingsinstituten als TNO Gezondheid en Preventie, de Netherlands School of Public Health (NSPH) en de Leidse Hogeschool. In samenwerking met de COA zijn keuze- en profielmodules ontworpen die in reguliere opleidingen worden aangeboden, en in de toekomst ook aan reguliere zorgverleners zullen worden aangeboden. De cursus ‘import- en infectieziekten’ is in 1999 nog tweemaal gegeven (uitgevoerd door Post Academisch Onderwijs Gezondheidszorg (PAOG) Nijmegen), beide keren namen ongeveer 80 artsen en verpleegkundigen hieraan deel.

Ons betoog is dat een discussie over medisch onderzoek bij jeugdige en volwassen asielzoekers zorgvuldig dient te worden gevoerd, en in een bredere context dan alleen het benoemen van risico's - voor de individuele asielzoeker, zijn omgeving, en de Nederlandse bevolking. Emotionele, juridische en ethische consequenties kunnen bij deze discussie niet buiten beschouwing blijven.