Galblaassteenvergruizing, een verwachting in gruizels?

Zoals met enige tijd toegepaste technologische ontwikkelingen vaak het geval is, blijkt het aanvankelijk beperkte indicatiegebied zich na verloop van tijd uit te breiden. Zo ook wat betreft de steenvergruizer. Werden in de beginfase alleen in het nierbekken gelegen stenen geschikt geacht om met behulp van schokgolven te vergruizen, later bleken ook ureterstenen op deze wijze te kunnen worden behandeld. Met de komst van de tweede generatie vergruizers werd iedere vorm van steenvorming in het lichaam als mogelijk behandelingsobject beschouwd. In het bijzonder gold dit voor galblaasstenen. Deze komen vaak voor; 10 van de Nederlandse bevolking bezit ze, maar van de mensen met galstenen heeft slechts 20 symptomen die aan galsteenziekte zijn toe te schrijven.

Sinds een patiënt met galstenen in 1985 voor de eerste maal met extracorporele schokgolflithotripsie (ESWL) werd behandeld, is het aantal patiënten dat die behandeling onderging exponentieel gestegen: eind 1989 wereldwijd ca. 6000. Het is dan ook niet te verwonderen dat de medische literatuur aandacht aan dit onderwerp besteedde, ook dit tijdschrift.12 Tijdens een symposium in Rotterdam op 9 februari jl. werden alle aspecten van galsteenvergruizing nog eens uitvoerig belicht. Bovendien gaven Vergunst et al. een voortreffelijk overzicht van de mogelijkheden van ESWL voor galstenen.3

Tot voor kort was cholecystectomie de eerste keus van behandeling bij patiënten met symptomatische galblaasstenen. Op die grond werden er in Nederland jaarlijks 12.000 galblaasextirpaties verricht. Een aantal factoren verdient bij deze vorm van behandeling overweging. Zo blijkt deze ingreep, zoals iedere operatie, niet geheel zonder risico's, want de gemiddelde sterfte in Nederland als gevolg van deze operatie was in de periode 1982-1985 2,1 voor mannen en 1,1 voor vrouwen; de sterfte bleek toe te nemen met de leeftijd.4 Ook gaat de operatie met nogal wat morbiditeit gepaard. Wel is de kans op succes zeer groot, want vijf jaar na de ingreep blijken alle patiënten van hun stenen verlost te zijn. De lange ligduur van gemiddeld 12 dagen, het langdurig gebruik van de operatiekamer en eventueel bijkomende onderzoekingen en behandeling doen de kosten flink stijgen, in Nederland tot 80 miljoen gulden en in de V.S. zelfs tot 1 miljard dollar per jaar. Daarbij komt dan nog dat het ziekteverzuim na de operatie al gauw twee maanden bedraagt. Het is daarom begrijpelijk dat men gezocht heeft naar andere, niet-operatieve behandelingsmethoden. Toediening van geneesmiddelen die de stenen oplossen, zoals cheno- en ursodeoxycholzuur gedurende een tot twee jaar, is bij een zeer beperkt aantal patiënten mogelijk. Het betreft dan patiënten bij wie zich geen complicaties van galstenen hebben voorgedaan, met een goede functie van de galblaas en met niet-kalkhoudende cholesterolstenen. De kosten zijn hoog (bij de voorgeschreven doseringen ca. ƒ 4.000 in twee jaar) en de kans op succes is slechts 50. Bovendien duren de klachten als gevolg van cholelithiasis door de in het algemeen lange genezingsduur nog geruime tijd voort.

Extracorporele schokgolflithotripsie is een belangrijke nieuwe technische ontwikkeling, nauwelijks invasief, veilig en in sommige gevallen effectief. Niet alle patiënten met symptomatische galblaasstenen komen echter voor deze behandeling in aanmerking; het opgegeven percentage varieert van 15 tot 30.56 Er zijn zeer duidelijke indicaties en contra-indicaties.1

Bij niersteenvergruizing wordt het gruis of de fragmentjes spontaan uitgescheiden, maar bij vergruizing van galstenen is zulks niet het geval en is nabehandeling met cholelitholytische galzouten ook om deze reden noodzakelijk. In feite is de lithotripsie slechts een, weliswaar niet onbelangrijk, deel van de behandeling. Fragmenten die in de galwegen terechtkomen, kunnen aanleiding geven tot kolieken; bij 30 tot 50 van de patiënten, gewoonlijk in de eerste twee maanden na behandeling. De gepubliceerde en tijdens symposia gepresenteerde gegevens uit Europa wijzen er op dat volledige klaring van solitaire stenen met een diameter van 20 mm of kleiner bij 70 tot 90 van de met ESWL behandelde patiënten binnen 12 tot 24 maanden bereikt kan worden.6-8 Bij aanwezigheid van grote solitaire stenen of van meer dan 1 steen (een diameter van 30 mm en 5 stenen vallen binnen de indicaties voor lithotripsie) wordt bij slechts 40 tot 50 van de patiënten een volledige klaring gezien na 12 maanden.4 Ook moet rekening worden gehouden met het ondanks behandeling met galzure zouten redelijk hoge recidiefpercentage, dat nauwelijks verschilt van dat van de alleen met cholelitholytische galzouten behandelde patiënten: 8 1 jaar en 14 2 jaar na lithotripsie.6 Voor patiënten met multipele stenen is de kans op recidiefstenen wel zeer groot, namelijk 50 5 jaar na lithotripsie.9

Van groot belang is het verschil in sterfte en morbiditeit tussen behandeling met de vergruizer en cholecystectomie. Gezien het feit dat er geen sterfte is gemeld bij lithotripsie en dat deze bij cholecystectomie blijkt toe te nemen met de leeftijd, lijkt juist de groep van oudere patiënten die aan de criteria voor lithotripsie voldoen, bij uitstek geschikt voor behandeling met de vergruizer. Helaas is het zo dat betrekkelijk weinigen van de oudere patiënten aan deze criteria voldoen, aangezien cholesterolstenen met het toenemen van de leeftijd minder vaak voorkomen.

Complicaties doen zich bij steenvergruizing wel voor, maar zijn in het algemeen van minder ernstige aard. Zoals gezegd komen kolieken bij 30 tot 50 van de patiënten voor, pancreatitis als gevolg van ingeklemde steenfragmenten wordt bij 1 van de patiënten gezien, obstructie van de ductus cysticus wordt bij 0 tot 2 van de patiënten gemeld en het alsnog verrichten van cholecystectomie bleek bij 1 tot 6 van de met lithotripsie behandelde patiënten noodzakelijk. Betrekkelijk geringe bijwerkingen zijn petechiën (14) en voorbijgaande macroscopische hematurie (3).

Zo op het eerste gezicht krijgt men de indruk dat de kosten van galblaassteenlithotripsie beduidend lager zijn dan die van cholecystectomie. Men dient echter rekening te houden met bijkomende factoren die kostenverhogend zijn, zoals langdurige poliklinische controle, onderzoekingen, nabehandeling met galzure zouten, etc. Johnston kwam bij een nog niet gepubliceerd onderzoek in Sheffield betreffende de behandeling met lithotripsie versus cholecystectomie tot de voorlopige conclusie, dat steenvergruizing zelfs duurder was dan cholecystectomie (schriftelijke mededeling, 1990). De kosten van cholecystectomie worden vooral bepaald door het aantal ligdagen, die naar verwachting op korte termijn belangrijk zullen dalen. In de V.S. is reeds ervaring met ontslag 24 uur na een electieve cholecystectomie, terwijl in Zweden de mogelijkheid van cholecystectomie in dagbehandeling wordt onderzocht.

Wij zijn van mening dat galsteenlithotripsie nog een lange weg heeft te gaan, vooraleer deze, zoals niersteenvergruizing heeft gedaan ten aanzien van de aanvankelijk uitgevoerde pyelo- en ureterotomieën, de galblaasextirpatie in belangrijke mate heeft verdrongen. De groep van patiënten die voor bijna zeker succesvolle lithotripsie in aanmerking komt, is klein (nog geen 15 als men uitgaat van symptomatische solitaire cholesterolstenen met een maximale diameter van 20 mm), het recidiefpercentage na 1 en 2 jaar is tamelijk hoog (8 resp. 14) en de kosten lijken niet belangrijk lager. De grote winst is gelegen in de geringere morbiditeit en sterfte. Vooral dit laatste is een belangrijke reden om zeker bij oudere patiënten of bij patiënten met een groot operatierisico waar mogelijk galstenen te vergruizen in plaats van cholecystectomie te verrichten. Vooralsnog lijkt voor de jongere patiënt met een gering operatierisico cholecystectomie de aangewezen therapie bij grote of bij multipele stenen.

Goed gerandomiseerde vergelijkende onderzoekingen zijn nodig om met zekerheid te kunnen stellen dat galblaaslithotripsie belangrijke voordelen biedt boven conventionele chirurgie. Gelukkig vinden deze studies in Nederland plaats; in Rotterdam wordt het effect van operatie afgewogen tegenover dat van galsteenvergruizing, waarbij het kostenaspect ook aan bod komt. Vanuit Eindhoven en Utrecht wordt een onderzoek in verscheidene ziekenhuizen gecoördineerd, waarin patiënten met symptomatische galblaasstenen met de mobiele lithotriptor worden behandeld. Bij deze patiënten wordt onder meer het recidiefpercentage van steenvorming met en zonder langdurige toediening van galzure zouten onderzocht.

Voorlopig dienen wij ons gereserveerd op te stellen ten aanzien van galblaassteenvergruizing en moeten wij onze patiënten op het bestaan van genoemde studies wijzen. Het is van belang dat wij met hen de resultaten van deze en andere onderzoekingen afwachten en dat wij ons realiseren dat de verwachting van de meeste artsen en patiënten wat betreft vergruizing van galblaasstenen te hoog gespannen is.