Foliumzuur voor alle fertiele vrouwen?

Groningen, augustus 1993,

Onlangs verscheen in dit tijdschrift een tweetal zeer lezenswaardige artikelen betreffende de waarde van foliumzuur voor fertiele vrouwen ter preventie van neurale-buisdefecten (NBD) (1993; 1283-5 en 1294-8). Hoewel een aantal waardevolle adviezen over foliumzuurtherapie wordt gegeven, lijkt in dit verband toch ook een waarschuwing op zijn plaats met betrekking tot de mogelijke bijwerkingen.

Immers, hoewel foliumzuur zelden leidt tot bijwerkingen in de zin van bijvoorbeeld overgevoeligheidsreacties, is er daarentegen wel een belangrijke contra-indicatie tegen foliumzuurtherapie, namelijk de aanwezigheid van een onbehandelde deficiëntie van vitamine B12. Het is reeds lang bekend dat de behandeling met alléén foliumzuur in zo'n geval ernstige neurologische symptomen kan uitlokken,1 waarschijnlijk als gevolg van de gestoord blijvende methionine-synthese waarbij onder meer zowel vitamine B12 als foliumzuur is betrokken.2

Van een zelfde betekenis is de mogelijkheid dat vitamine B12-deficiëntie zich ontwikkelt op langere termijn tijdens langdurige toediening met foliumzuur. In dat geval hoeven weliswaar geen hematologische afwijkingen op te treden, maar kan wel zenuwdegeneratie het gevolg zijn. Op die gronden is wel angeraden vóór te verwachten langdurige foliumzuurtherapie de betrokkene niet alleen te onderzoeken op vitamine B12-deficiëntie, maar bovendien de vitamine B12-resorptie na te gaan. Als die vermindert is, lijkt profylactische toediening met vitamine B12 gerechtvaardigd.3

Op grond van het voorgaande lijkt het voorts wenselijk foliumzuur, vooral de hoge dosering, als ‘uitsluitend op recept’-artikel aan te merken.

Groningen, september 1993,

Met belangstelling namen wij kennis van de reactie van collega Wijnja. Wij zijn het van harte met hem eens dat bij het adviseren van preventieve maatregelen het van groot belang is voor- en nadelen zorgvuldig tegen elkaar af te wegen.

In het door ons aangehaalde Amerikaanse advies wordt gesteld dat alle fertiele vrouwen dagelijks 0,4 mg foliumzuur zouden moeten innemen.12 Er wordt hierbij gewaarschuwd dat de totale foliumzuurconsumptie < 1 mg per dag moet zijn, tenzij de vrouw onder controle van een arts staat. Deze waarschuwing hangt samen met het optreden van gecombineerde strengziekte ten gevolge van vitamine B12-tekort. Normaliter zal megaloblastaire anemie een van de eerste symptomen zijn van een vitamine B12-tekort. Bij een ruime inname van foliumzuur (> 1 mg per dag) treedt dit symptoom niet op, maar de irreversibele neurologische schade door gecombineerde strengziekte kan dan wel optreden. De in het advies bedoelde controle van de arts zou dan ook gericht moeten zijn op de vroegtijdige opsporing van een vitamine B12-tekort door bepaling van de bloedconcentratie van holotranscobalamine II.3

Voor zover ons bekend is, komt een vitamine B12-tekort onder fertiele vrouwen in Nederland momenteel vrijwel nooit voor en gecombineerde strengziekte is eveneens zeer zeldzaam. Voorts zal bij dagelijks gebruik van 0,4 mg foliumzuur als supplement de totale dagelijkse foliumzuurconsumptie onder de 1 mg per dag blijven. Gebruik van de lage dosering foliumzuur als medicament door fertiele vrouwen gedurende de periconceptionele periode lijkt dan ook veilig. De hoge dosering foliumzuur blijft uitsluitend op recept verkrijgbaar, conform de suggestie van Wijnja, vanwege de kans op gecombineerde strengziekte door vitamine B12-tekort.

Een zeer efficiënte manier om de inname van foliumzuur te verhogen is het verrijken of restaureren van voedingsmiddelen. Wanneer ook voedingsmiddelen worden verrijkt die door ouderen worden gebruikt, ontstaat mogelijk een andere situatie, afhankelijk van de keuze van de te verrijken voedingsmiddelen en de hoeveelheden foliumzuur die men langs deze weg binnen kan krijgen. Een vitamine B12-tekort door het ontbreken van ‘intrinsic factor’ is juist onder ouderen een frequent voorkomend probleem. De gecombineerde commissie van de Voedingsraad en de Gezondheidsraad zal naar verwachting in november 1993 advies uitbrengen over foliumzuur in relatie met neurale-buisdefecten. Los hiervan zou ook de vitamine B12-status van de Nederlandse bevolking een onderwerp van onderzoek voor Voedingsraad en (of) Gezondheidsraad kunnen zijn.