Evaluatie van de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO)

Eindhoven, maart 2001,

In de artikelen van Gevers (2001:509-12) en Giard (2001:512-5) wordt ingegaan op een evaluatie van de WGBO en worden mijns inziens een paar behartigenswaardige opmerkingen gemaakt. Noch in het ZON-onderzoek noch in betreffende artikelen wordt de link gelegd met de Kwaliteitswet, al gaat Giard hier wel zijdelings op in: is de wet doelmatig, doeltreffend en patiëntvriendelijk en hoe zit het met de kosteneffectiviteit? De juridische politiek krijgt vaak veel meer aandacht als de poging om de zorg wezenlijk te verbeteren: praten over regels is gemakkelijker dan het nemen van initiatieven. Twee problemen vereisen mijns inziens een veel verdere discussie.

Totaal onduidelijk is wat er verstaan moet worden onder het dossier. De letterlijke opvatting concurreert met de functionele opvatting die gangbaar is bij het ministerie. Waar moet men gegevens van derden, intervisie en supervisie, juridische papieren en dergelijke opbergen als een schaduwdossier verboden is; opname in het dossier houdt in dat de patiënt ze ter inzage kan krijgen. Over de dossiers zijn zoveel afspraken, te weten, het is het dossier van de arts met zijn gegevens en zijn persoonlijke werkaantekeningen, het is het dossier van de rechter om na te gaan of de arts zorgvuldig heeft gehandeld en het is het stuk wat de patiënt kan inzien waardoor het zeer overzichtelijk en leesbaar moet zijn. Wie het dossier als arts zo bijhoudt, is een bureaucraat en geen nuchter hulpverlener meer; de politiek moet hier eens keuzen maken.

De WGBO is de wet die de grote lijnen aangeeft en de beroepsverenigingen geven daarna de inhoud aan de uitgewerkte beroepscodes. Gebleken is dat zeer veel advocaten en ook de rechtbank totaal niet op de hoogte zijn van de betreffende beroepscodes en dat ook wetenschappelijke verenigingen daar heel slordig mee zijn omgesprongen. Men ziet soms dat rondom een enkel onderwerp door juristen 4 tot 6 verschillende standpunten met overtuiging naar voren worden gebracht, standpunten die overigens elkaar uitsluiten. Begrippen zoals ‘dossier’ en ‘therapeutische exceptie’ zijn niet eens gedefinieerd en dit laatste begrip betekent in de psychiatrie totaal iets anders dan in de WGBO. Het is van het grootste belang dat de beroepsverenigingen hun beroepscodes duidelijk formuleren. Hoe rechtbanken aan hun standpunten komen, blijft ook na veel studie mijnerzijds daarover volstrekt onduidelijk en hoe het balletje rolt, weet men van tevoren nooit. De arts waant zich een Kafka-figuur omdat het ene hof oordeelt dat wie zich inhoudelijk verdedigt zijn beroepsgeheim schendt en het andere hof stelt dat wie heel voorzichtig omgaat met zijn beroepsgeheim zich onvoldoende verdedigt en daardoor zijn claim niet kan waarmaken.

Met de advocatuur is het precies hetzelfde gesteld en de verwarring is daardoor dermate groot dat mijns inziens het dringend noodzakelijk is dat advocaten die gezondheidsrecht beoefenen, worden gecertificeerd. Het blijkt dat advocaten die zich gedeeltelijk toeleggen op het gezondheidsrecht zelf geen kennis hebben genomen van cursussen die door collegae juristen worden georganiseerd voor hulpverleners: mij is tevens gebleken dat net als bij rechtbanken de basale kennis over definities van dossier en therapeutische exceptie niet aanwezig is.

Amsterdam, april 2001,

Van der Beek schrijft dat er meer aandacht is voor regels dan voor pogingen de zorg te verbeteren. Ik ben dat niet met hem eens, maar afgezien daarvan worden die twee zaken te veel tegenover elkaar gezet: goede zorg impliceert ook recht doen aan de rechten van de patiënt.

Wat de door hem gesignaleerde problemen betreft: de dossierproblematiek behoorde niet tot de evaluatieopdracht en is daarom in het onderzoek niet meegenomen; dat wil natuurlijk niet zeggen dat er geen aspecten zijn die aandacht verdienen (zoals de bewaartermijn). Verder stelt Van der Beek dat rechters en advocaten de door beroepsverenigingen gemaakte regels nauwelijks kennen, laat staan toepassen. Ik zou dit willen weerspreken, in elk geval waar het de rechtspraak betreft. De civiele rechter en de tuchtrechter blijken veelvuldig naar dergelijke beroepsregels te verwijzen, en terecht.1 2

Rotterdam, april 2001,

Collega Van der Beek wijst vooral op de noodzaak van een betere en eenvormige begripsaanduiding, die vervolgens kan bijdragen aan meer rechtseenheid en -zekerheid. Zoals een patiënt op de best mogelijke medische manier wil worden behandeld, ongeacht door welke arts dan ook, geldt dat evenzeer voor de juridische ‘behandeling’ van de dokter door de rechter als beoordeeld moet worden of er verwijtbaar fout werd gehandeld.

Dokters en juristen moeten veel meer in open discussie met elkaar. Ik hoop dat de polemiek rond de evaluatie van de WGBO daartoe uiteindelijk mag bijdragen.

Amstelveen, april 2001,

De bijdrage van collega Giard (2001:512-5) over de evaluatie van de WGBO hebben wij met instemming gelezen. Evaluatie veronderstelt inderdaad een probleemstelling vooraf. Deze ontbreekt bij de WGBO. Al sinds de invoering is het ons volstrekt onduidelijk welke problematiek heeft geleid tot invoering van deze wet. Een zoekactie in Medline en via de website van het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde laat zien dat vrijwel alle bijdragen in de literatuur sinds de invoering van de WGBO gaan over uitvoering van de wet bij minderjarigen en wilsonbekwame meerderjarigen. Dit is begrijpelijk, daar hier een duidelijk, ook juridisch gedefinieerd, probleem ligt. Het is dan ook vooral vanuit de kindergeneeskunde en de psychiatrie dat er aandacht bestaat voor deze wet. Die aandacht ontbreekt voor andere vakgebieden; ons inziens met name omdat de wet niet aansluit op de praktijk, daar ook niet uit is voortgekomen. Door Giard wordt treffend beargumenteerd dat niet een praktisch probleem, maar een ideologische stellingname, namelijk ‘de rechtspositie van de patiënt verbeteren’ uitgangspunt is geweest van deze wet. De WGBO is mede een uitvloeisel van de even ideologisch bepaalde roep om wetgeving met betrekking tot regeling van de kwaliteit van de zorg. Tal van kwaliteitswetten zagen de afgelopen jaren het licht, om niet altijd even duidelijke redenen. Mogelijk gebeurde dit deels vanwege de toenemende vraag om inzichtelijkheid en transparantie in de geboden zorg, maar voor een groot deel ook op ideologische gronden. Dat sinds de invoering van al deze kwaliteitswetgeving de Nederlandse gezondheidszorg in internationaal opzicht eerder achteruit dan vooruit is gegaan, baart grote zorgen en zet vraagtekens bij de uitgangspunten van de wetgeving. Met name wanneer wetgeving en uitvoering niet aansluiten bij de praktijk en alleen leiden tot een grotere administratieve druk op de zorgverleners is dit kwalijk.

Dat een dergelijke juridisering van de medische praktijk tot onbegrijpelijke vaststellingen leidt, blijkt uit de voorbeelden die Gevers in zijn bijdrage aanhaalt (2001:509-12). Deze stelt dat artsen nogal eens de toestemming van de patiënt afleiden uit diens gedragingen tijdens een gesprek. Het rapport stelt dat artsen patiënten meevoeren op een weg van informatie die moet uitkomen op een onderzoeks- en/of behandelbeslissing. Deze waarneming is juist en geeft een goede beschrijving van de gang van zaken in de spreekkamer. Dat in een gesprek waarbij zowel verbale als non-verbale signalen worden gebruikt, twee mensen tot een gezamenlijke conclusie komen, is de basis van menselijke communicatie. De formuleringen van het rapport veronderstellen manipulatie door de arts en vragen vanuit dat wantrouwen om een handtekening na ieder contact. Dat is een juridisering diepraktisch onwenselijk is en een normale uitvoering van medische praktijk onmogelijk maakt.

Amsterdam, april 2001,

De WGBO is voor een belangrijk deel een codificatie van patiëntenrechten die al eerder in de praktijk waren erkend; zie bijvoorbeeld de tuchtrechtspraak, gedragsregels en de model-overeenkomst arts-patiënt. Dat geldt zeker voor het recht op informatie en toestemming. Wat dat laatste betreft: nergens wordt een ‘handtekening na ieder contact’ vereist. Als voldoende informatie gegeven is, kan toestemming zeer wel afgeleid worden uit gedragingen. Alleen als het gaat om een ingrijpende verrichting is dat volgens de WGBO anders.

Het rapport suggereert beslist niet dat artsen manipuleren; het vraagt alleen aandacht voor het feit dat toestemming niet altijd kan worden verondersteld en dat de patiënt zeker bij ingrijpende beslissingen in de gelegenheid moet worden gesteld om aan te geven wat hij of zij zelf wil.