Plaatjesrijk plasma wordt vanwege de theoretische werkingsmechanismen ervan vaak toegepast bij de behandeling van patiënten met pees- en gewrichtsaandoeningen. Klinische studies naar de effectiviteit van deze behandeling laten conflicterende resultaten zien. Moeten we patiënten met pees- en gewrichtsaandoeningen nu wel of niet met plaatjesrijk plasma behandelen?
Samenvatting
Artrose en peesaandoeningen van de onderste extremiteit zijn vaak voorkomende problemen waarbij het een uitdaging is om een effectieve behandeling te vinden. De injectie van plaatjesrijk plasma (PRP) is een behandeling die de inflammatie en het herstel van het weefsel lokaal beïnvloedt. In het laatste decennium zijn er veel klinische studies uitgevoerd naar de behandeling met PRP-injecties waarvan de resultaten wisselend waren. In dit artikel plaatsen we de resultaten van deze onderzoeken in het juiste perspectief. De kwaliteit van de gerandomiseerde studies en systematische literatuuroverzichten over de effectiviteit van PRP-injecties loopt duidelijk uiteen. Opvallend is dat studies met een positief effect vaak methodologische tekortkomingen hebben of de behandeling met een PRP-injectie hebben vergeleken met een glucocorticoïdinjectie. Deze studies geven een vertekend beeld van de effectiviteit van een PRP-injectie vanwege het minder goede effect op de middellange en lange termijn van een glucocorticoïdinjectie bij patiënten met een peesaandoening. Op basis van de literatuur raden wij het af om patiënten met artrose of tendinopathie van de onderste extremiteit met een PRP-injectie te behandelen.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Geen schade van corticosteroïd-injecties op lange termijn
Geachte auteurs,
Met interesse heb ik het artikel gelezen. In grote lijnen kan ik me vinden in de strekking daarvan. Echter, ik heb moeite met de stelligheid van de volgende zin: "Het is inmiddels bekend dat lokale glucocorticosteroidinjecties bij patiënten met een tendinopathie een minder goed effect hebben op de middellange en lange termijn." Verwezen wordt naar de review van Coombes e.a. Als u daarmee bedoelt dat het middel na 13 weken is uitgewerkt, ben ik het met u eens, maar als u in de volgende zin opmerkt: "Dit negatieve effect van glucocorticoidinjecties vertekent de resultaten...." denk ik dat u bedoelt dat de injecties op langere termijn een schadelijk effect hebben. Dat wordt door het artikel van Coombes e.a. niet onderbouwd. Het lijkt wel zo te zijn in studies waarin corticosteroïd-injecties worden vergeleken met een afwachtend beleid of met fysiotherapie. In het artikel van Coombes e.a. wordt 37 maal een interventie vergeleken met een andere interventie of met een afwachtend beleid. Interessant zijn eigenlijk alleen de 5 studies waarbij het lange-termijn effect van corticosteroïd-injecties worden vergeleken met placebo-injecties. In geen enkele van die studies (drie maal tenniselleboog, één maal golferselleboog twee maal rotator-cuff tendinopathie) werd een nadelig effect gevonden bij controle na 13-52 weken.
Jan Mens, MSK-arts, MSK-kliniek Leiden
reactie auteurs
Geachte dr. Mens,
Dank voor uw reactie op dit artikel. Hoewel het artikel vooral de effecten van PRP injecties als focus heeft en minder diep ingaat op de effecten van corticosteroïd injecties, is de reactie begrijpelijk en ook gedeeltelijk terecht. We willen daar in onderstaande reactie dieper op ingaan.
De negatieve effecten van corticosteroïden op lange termijn komen inderdaad in de systematische review van Coombes et al. (2010) vooral naar voren als de vergelijkende behandeling geen placebo is. Bij vergelijkingen met ‘wait-and-see’ en ‘fysiotherapie’ laten meerdere onderzoeken wel een nadelig effect zien na 13-52 weken. Dit werpt de vraag op of de nadelige effecten moeten worden verklaard door de corticosteroïden of door de injectie behandeling zelf. Een definitief oordeel daarover is niet te geven op basis van deze systematische review, omdat er geen vergelijkend gerandomiseerd onderzoek is gedaan naar de effecten van een conservatieve behandeling zonder injectie versus een placebo injectie versus een corticosteroïd injectie.
Een groot gerandomiseerd onderzoek met laag risico op bias van dezelfde auteurs (Coombes et al. 2013)1 is deels tegemoet gekomen aan deze vraag. In dit onderzoek werden 165 patiënten met een laterale epicondylaire tendinopathie gerandomiseerd in één van de volgende behandelgroepen: 1) een lokale injectie met corticosteroïden, 2) een lokale placebo injectie, 3) fysiotherapie met een lokale corticosteroïd injectie en 4) fysiotherapie met een placebo injectie. Dit onderzoek liet zien dat een corticosteroïd injectie inferieur was aan een placebo injectie na 26 en 52 weken op de primaire uitkomstmaat (volledig herstel en recidief). Voor de secundaire uitkomstmaten was een corticosteroïd injectie inferieur aan een placebo injectie na 6 maanden voor hevigste pijn, pijn in rust, pijn en invaliditeit en kwaliteit van leven na 26 weken en dit hield aan voor hevigste pijn na 52 weken. Aanvullende fysiotherapie resulteerde overigens niet in andere uitkomsten.
Dit laatste artikel heeft verder bijgedragen aan de stelling dat corticosteroïd injecties op lange termijn nadelig zijn bij patiënten met tendinopathie. We hadden deze referentie aan het artikel moeten toevoegen om dit nog beter te benadrukken.
Robert-Jan de Vos, Marienke van Middelkoop en Sita M.A. Bierma-Zeinstra
Referentie
1 Coombes BK, Bisset L, Brooks P, Khan A, Vicenzino B. Effect of corticosteroid injection, physiotherapy, or both on clinical outcomes in patients with unilateral lateral epicondylalgia: a randomized controlled trial. JAMA. 2013; 309(5):461-9.