De intra-articulaire glucocorticoïdinjectie

Met belangstelling heb ik het artikel gelezen van Geraets EW en Gosens over steroïd-injecties. Hoewel het artikel uitweidt over allerlei indicaties voor corticosteroïden, beperk ik mijn commentaar tot de gonartrose.

De auteurs geven aan dat “de resultaten van basaal wetenschappelijk onderzoek niet direct naar de kliniek kunnen worden geëxtrapoleerd” toch citeren zij uit een systematische review dat “hoe groter en langer de blootstelling aan het glucocorticoïd is, des te groter is de chondrotoxiciteit.” Dat schrijven de auteurs van de review inderdaad, maar hun volledige conclusie is: “Corticosteroids have a time- and dose-dependent effect on articular cartilage, with beneficial effects occurring at low doses and durations and detrimental effects at high doses and durations. Clinically, beneficial effects are supported for IA administration...” Het nuttig effect van lage doses corticosteroïden op het verloop van artrose wordt goed geïllustreerd door de studie van Pelletier. Ze laten zien dat de ontwikkeling van gonartrose na kruisbandletsels in proefdieren overduidelijk minder is dan in een controlegroep indien een lage dosis corticosteroïden intra-articulair word ingespoten. Natuurlijk is het extrapoleren van dierproeven naar de kliniek ook betrekkelijk, maar het noemen van de mogelijk positieve effecten van een lage dosis lijkt ons net zo belangrijk als het vermelden van de mogelijk negatieve effecten van een hoge dosis. Veelzeggend is dat de trial van Raynauld laat zien dat 40 mg methylprednisolon intra-articulair elke drie maanden, twee jaar lang, geen enkel meetbaar nadelig effect heeft bij gonartrose en dat er een significant positief effect is op pijn en functie. In feite laat de literatuur zien dat steroïd-injecties bij gonartrose veilig zijn. Indien er toch nog twijfel zou zijn over de invloed op het kraakbeen en/of het verloop van de artrose, moeten we beseffen dat deze effecten niet relevant zijn bij iemand van 75 jaar die kennelijk al zo veel artrose heeft dat een operatie is overwogen. Aan het einde van het artikel staat dat de patiënt moet worden geïnformeerd over het effect en de mogelijke schadelijke effecten. Die conclusie is weinig concreet. Bovendien is het de wettelijke plicht van een behandelaar bij elke interventie (WGBO artikel 448). Concreter zou zijn dat, op basis van de literatuur, de 75 jarige patiënt die u beschrijft het advies moeten krijgen om zich opnieuw te laten injecteren. De injectie is relatief veilig en de alternatieven (langdurig NSAIDs gebruiken of operatie), zijn niet zonder risico. Het niet behandelen kan leiden tot inactiviteit met alle gezondheidsrisico’s van dien. Het effect van een injectie is volgens de literatuur op groepsniveau significant tot 3 maanden na de injectie. Het effect is gemiddeld niet groot, maar een patiënt is geen groep. De injectie heeft hem in het verleden drie maanden goed geholpen en de kans is daarom groot dat een volgende injectie hem weer goed helpt.

Dank voor uw reactie.

Gezien het gebrek aan klinische studies met een goede bewijskracht hebben we de basic science studies kort besproken. Met name omdat er een duidelijk chondrotoxisch effect was van glucocorticoiden, lokale anesthetica, en nog meer door de combinatie van beide.

Pelletier beschreef in 1989 inderdaad een beschermend effect van glucocorticoiden bij enkele honden 8 weken na kruisbandletsel. Precies zoals de basic science is niet duidelijk of we dit naar de mens kunnen extrapoleren. Dat we de basic science wel citeren is om een waakzaamheid te creëren en de laagst mogelijke dosis te gebruiken. Bij gebrek aan goede klinische studies is de waakzaamheid op zijn plaats wat ons betreft. Bovendien valt te overwegen om het, toch al kort werkende, lokale anestheticum weg te laten.

Het artikel van Raynauld laat inderdaad significante verschillen zien in pijn en functie na 1 jaar. Na 2 jaar zijn die verschillen er niet meer. De verschillen zijn significant, maar klinisch niet relevant als we zien dat er na 1 jaar een betere range of motion is van 1,7 graden en een betere VAS pijn score van 0,7 op 10. We schrijven ook al dat het minimaal klinisch belangrijke verschil voor gonartrose 1,5-2 punten betreft op de VAS pijn schaal. Wat betreft het door u genoemde "geen enkel meetbaar nadelig effect" kan gezegd worden dat de progressie in artrose werd bepaald middels conventionele röntgenfoto na 1 en 2 jaar. Inderdaad werd er geen verschil gezien in de groepen, maar we kunnen ons echter afvragen hoe groot de verschillen zijn die we kunnen meten met deze methode.

Uw woorden dat de beschreven therapie veilig is, zijn daarmee betrekkelijk wat ons betreft. Er blijft een kleine kans op complicaties bestaan, maar vooral is het effect klein en van korte duur. De mate van veiligheid is daarom iets om met de patiënt af te wegen. Precies zoals u zegt, zoals we dat altijd doen.

In uw reactie laat u weten dat het niet geven van de injectie zou kunnen leiden tot inactiviteit en de daarbij behorende gezondheidsririco's. U beschrijft dat NSAID's en opereren ook risico's met zich meebrengen. Wat u niet noemt is het informeren van de patiënt over het doseren in activiteit en het omgaan met de beperking door bijvoorbeeld het gebruik van een loophulpmiddel. Een gesprek dat veelal aan bod komt in de orthopedische praktijk. Het noodzakelijkerwijs chronisch gebruiken van een kortwerkende injectie met glucocorticoiden is wat ons betreft geen optie. Wat niet wegneemt dat de injectie bij hevige pijn wel een plaats kan blijven houden in de dagelijkse praktijk, mits... zoals in het artikel te lezen is.

Wat ons aan het denken kan zetten is wat nu al bekend is over het gebruik van glucocorticoiden injecties in de schouder: "Their wide use may be attributable to habit, underappreciation of the placebo effect, incentive to satisfy rather than discuss a patient’s drive toward physical intervention, or for remuneration, rather than their utility." (Mohamadi, CORR 2016)

Collega's Geraerts en Gosens geven een interessant overzicht van de stand van zaken over de intra-articulaire corticosteroïdinjectie. 

In de tabel: indicaties voor intra-articulaire glucosteroidinjecties anders dan voor niet reumatische knie-en schouderaandoeningen staan aandoeningen die juist extra-articulatie zijn. 

Het zou interessant zijn om een studie te doen naar de bijwerkingen van intra- of extraarticulaire toegediende corticosteroïden door middel van een follow-up van de patiënten gedurende minimaal 3 maanden, mogelijk wordt het bijnierschorsremmend effect en de klinische betekenis ervan toch onderschat.  

TIneke Brinks, huisarts