Effectiviteit en veiligheid van herhaalde impedantieplethysmografie alléén ter opsporing van diep veneuze trombose

Amsterdam, mei 1987,

Wij zijn het met de collegae De Valois en Odink geheel eens dat ‘oorspronkelijke stukken’ van een voldoende wetenschappelijk peil moeten zijn. Dat geldt evenzeer, naar wij hopen, voor de ingezonden brieven.

Ad 1. Hoewel idealiter zou kunnen worden volstaan met één flebogram bij een patiënt bij wie klinisch vermoeden van diep veneuze trombose bestaat is uit diverse studies bekend dat het aantal niet-beoordeelbare flebogrammen kan oplopen tot 20-30%, vooral in ziekenhuizen waar weinig ervaring bestaat met het verrichten en beoordelen van flebografie. De uitvoerbaarheid en interpreteerbaarheid van IPG in 3 grote studies zijn zeer hoog gebleken (95%).1-3 Dat voor elke patiënt 3 IPG-onderzoeken noodzakelijk zijn, is een misverstand. Zoals blijkt uit het artikel over kosten-effectiviteitsanalyse (bl. 585) is dit voor 64% van de patiënten noodzakelijk, terwijl bij 36% van de patiënten gemiddeld 1,2 IPG-onderzoeken nodig zijn. Een kosten-effectiviteitsanalyse van diagnostische methoden ter detectie van diep veneuze trombose impliceert automatisch de betrekking van zowel diagnostiek als behandeling. Terwijl de kosten voor diagnostiek alléén voor IPG en flebografie blijkens de tabel op bl. 586 respectievelijk ƒ 169,20 en ƒ 226,- per patiënt bedragen – los van eventuele kosten voor herhaalde flebografie bij patiënten met initieel niet-beoordeelbare flebogrammen – impliceert de detectie van meer patiënten met kuitvenentrombose door flebografie behandeling van deze patiënten. Derhalve zijn De Valois en Odink abuis met hun bewering, als zou herhaalde IPG evenveel kosten met zich meebrengen als flebografie. Immers, de tabel op bl. 586 laat duidelijk de grotere kosten-effectiviteit van herhaalde IPG zien. Het ongemak voor de patiënt van het ondergaan van IPG – liggen op een onderzoeksbank gedurende maximaal twintig minuten – dient inderdaad afgewogen te worden tegenover het ondergaan van flebografie. Voorts is ons uit patiëntenenquêtes gebleken dat zij tienmaal liever IPG ondergaan dan flebografie met een contrastmiddel.

Ad 2. Dat de noodzaak tot behandeling van objectief bewezen diep veneuze trombose een open vraag is, wordt door ons geenszins ontkend en een goed onderzoek is hier op zijn plaats, maar dit was niet het onderwerp van ons onderzoek.

Tot slot mogen wij wellicht de 650 wachtende röntgenologen verwijzen naar de CBO-vergadering over diagnostiek van diep veneuze trombose, waarin consensus was over de noodzaak te komen tot ontwikkeling van objectieve niet-invasieve diagnostiek,4 een ontwikkeling die overigens in alle vakgebieden internationaal gaande is.

Heerenveen, april 1987,

Naar aanleiding van de artikelen over de betrouwbaarheid van herhaalde IPG bij de diagnostiek van diep veneuze trombose (1987; 580-4 en 584-8), willen wij onze resultaten vermelden van de combinatie van SPG en Doppler-onderzoek bij een vergelijkbare groep patiënten. Van november 1985 tot januari 1987 werden 123 onbehandelde, ambulante patiënten met klinische verschijnselen van diep veneuze trombose door huisarts of specialist naar ons verwezen. Na nauwkeurig klinisch onderzoek werd SPG en Doppler-onderzoek verricht. Deze laatste onderzoeken werden op de derde en achtste dag herhaald indien bij het eerste onderzoek geen afwijkingen werden gevonden. In de tussentijd kregen de patiënten geen antistolling, maar wel werd aansluitend aan elk onderzoek een ‘ambulant’ compressieverband aangelegd. Bij het eerste onderzoek werd de diagnose diep veneuze trombose bij 49 patiënten gesteld. Vervolgonderzoek op de derde dag leverde nog 2 gevallen op (4%). Op de achtste dag werden geen nieuwe trombosen aangetoond. Geen van de patiënten met een bij herhaling normaal SPG en Doppler-onderzoek kreeg symptomen van longembolie in de volgende drie maanden.

Deze resultaten komen grotendeels overeen met die van Huisman et al. Opmerkelijk is echter dat in hun onderzoek de diagnose diep veneuze trombose in 18% van het totaal aantal gediagnostiseerde gevallen werd gesteld in het tweede en derde onderzoek. In ons onderzoek is dat 4%. Verschillen in gevoeligheid van de toegepaste onderzoekmethoden kunnen aan dit verschil ten grondslag liggen.1 Een belangrijke rol speelt onzes inziens echter ook het ambulante compressieverband; immers, het gevolg daarvan is een verkleining van het veneuze vaatbed, sterke toename van de stroomsnelheid en een toegenomen fibrinolytische activiteit waardoor kleine (gemiste) kuitvenentromboses sneller ‘spontaan’ oplossen.2-4

Onze conclusie is dat SGP met Doppler-onderzoek in combinatie met ambulante compressie bij patiënten met klinische verschijnselen van diep veneuze trombose even veilig is als IPG alléén en dat uitbreiding van kuitvenentrombose naar proximaal minder vaak plaatsvindt. Bij dit laatste kunnen eerdere diagnostiek en de therapeutische ambulante compressie in een vroeg stadium een rol spelen. Het zou derhalve zeer interessant zijn de resultaten te vernemen van herhaald IPG-onderzoek in combinatie met ambulante compressie onmiddellijk na elk onderzoek.

Amsterdam, mei 1987,

Met belangstelling lazen wij de opmerkingen van de collegae Tazelaar en Bolling.

1. Hoewel het toepassen van objectieve niet-invasieve methoden voor de diagnostiek van diep veneuze trombose verre de voorkeur verdient boven de klinische diagnostiek, ontgaat ons de ratio van het gecombineerd toepassen van Doppler- en SGP-onderzoek, daar immers beide methoden in principe dezelfde sensitiviteit en specificiteit hebben voor proximale trombose.12

2. Het meest in het oog springende resultaat van de studie van Tazelaar en Bolling is het verschil in aantal trombosen dat op de derde en achtste onderzoekdag is gevonden (4%), vergeleken met de studie in Zutphen (18% op de tweede en zevende dag). Een verklaring hiervoor zou een verschil in patiënt-dokter-‘delay’ kunnen zijn: dit bedroeg in de Zutphen-studie 4 dagen. Voorts onderzochten zij zowel patiënten uit de huisartsenpraktijk als patiënten uit het ziekenhuis. De opmerking van Bolling en Tazelaar dat een verschil in gevoeligheid van de toegepaste onderzoekmethoden mogelijk een rol heeft gespeeld, zou kunnen suggereren dat de combinatie SGP-Doppler sensitiever is dan herhaald IPG alléén voor het opsporen van eventuele kuitvenentromboses. Hiervoor is echter geen enkel bewijs voorhanden. In studies uitgevoerd met zowel Doppler-onderzoek alléén als SGP-onderzoek alléén bedroeg de sensitiviteit voor het opsporen van kuitvenentrombose 46-61%.13 Volgens de principes van de logica zal het gecombineerd toepassen van deze methoden derhalve niet leiden tot een grotere sensitiviteit voor kuitvenentrombose. Bovendien, voor IPG bedroeg de sensitiviteit voor kuitvenentrombose 40-61%.4 Dat het ambulante compressieverband een rol zou kunnen spelen, is op zichzelf een interessante speculatie maar ook geenszins bewezen. Tenslotte ontbreekt informatie over de verhouding proximale diep veneuze trombose/kuitvenentrombose op de eerste onderzoekdag.

3. De conclusie dat SGP- met Doppler-onderzoek in combinatie met compressie bij ambulante patiënten even veilig is als IPG alléén verdient een nadere uitleg van de onderzoekers. Hoewel geen van de 72 patiënten met herhaald normale uitslagen symptomen van longembolie tijdens drie maanden vervolgonderzoek kregen, is niet vermeld hoe compleet deze follow-up was en tevens is niet vermeld hoeveel patiënten terugkwamen met een recidief-trombose. Dat SGP- en Doppler-onderzoek met ambulante compressie even veilig is als herhaalde IPG en dat uitbreiding van kuitvenentrombose minder vaak plaatsvindt onder deze benadering dan met herhaalde IPG, is niet bewezen door de huidige studie en kan alleen door middel van een gerandomiseerd onderzoek van de twee methoden worden bewezen. In een dergelijk onderzoek gaat het dan om de eindpunten: incidentie van longembolie dan wel recidieftrombose benevens de ontwikkeling van posttrombotisch syndroom en niet om de frequentie van abnormale uitslagen tijdens de initiële onderzoekfase. Thans is op onze afdeling een dergelijk onderzoek met de vergelijking IPG-Doppler-onderzoek gaande.

4. Tenslotte is het verrichten van twee in principe gelijkwaardige diagnostische onderzoeken niet kosten-effectief.