Eerste ervaringen met prospectief, echografisch onderzoek van heupgewrichten van zuigelingen

Basse-Nendaz, januari 1987,

Met interesse heb ik het artikel van Zick, Hoffman en Verburg gelezen (1987;55-9). Graag zou ik echter enige opmerkingen willen maken. De vroege diagnose en de vroege therapie van de congenitale instabiele dan wel geluxeerde heup zijn van groot belang voor het succes en de eenvoud van een eventuele behandeling.1-9 Duidelijk is dat er soms redenen kunnen zijn waardoor de vroege diagnose en (of) therapie niet wordt verwezenlijkt. De belangrijkste zijn ongetwijfeld van organisatorische aard,1-8 maar ook een eventueel na de neonatale periode ontstane luxatie of dysplasie zou een reden kunnen zijn.410

Over het al of niet ervaren zijn in het stellen van een klinische diagnose zijn de meningen verdeeld.1246-810 Het neonatale röntgenonderzoek vergt een speciale techniek en een grote ervaring van de radioloog.1 Hierdoor en doordat de heup onvoldoende verbeend is, heeft het röntgenonderzoek voor sommigen als neonatale screening-methode weinig waarde.2-689

Ook de auteurs geven aan dat de waarde van het röntgenonderzoek in de eerste 3 à 4 maanden beperkt is. Het ware dan ook interessant geweest als zij de eventuele waarde van echografie voor de neonatale screening op heupafwijkingen hadden belicht, te meer omdat zij de aandacht vestigen op de mogelijkheid om echografie als screening-methode te gebruiken.

Daarom is het jammer dat de auteurs de leeftijd van de 55 onderzochte kinderen nauwelijks specificeren. De leeftijd en de resultaten van het vervolgonderzoek zijn vooral interessant bij de fout-positieve waarden ten opzichte van het röntgenonderzoek. De waarde van echografie ten opzichte van de röntgenmethode zou kunnen liggen in een verminderd aantal fout-positieve bevindingen.

Roosendaal, februari 1987,

Collega Duits betreurt het feit dat wij de waarde van echografie voor neonatale screening op heupafwijkingen niet belicht hebben. Verder stelt hij dat wij de aandacht vestigen op de mogelijkheid om echografie als screening-methode te gebruiken. Ten aanzien van het eerste stellen wij dat het in ons artikel gaat om eerste ervaringen met echografisch onderzoek, waarbij dit onderzoek vergeleken wordt met röntgenonderzoek. Wij leggen zeker niet de nadruk op het gebruik van echografie als screening-methode, maar stellen slechts dat deze methode geschikt lijkt, gezien de eenvoud van het onderzoek, het ontbreken van stralenbelasting, en het betere overzicht van het kraakbenige deel van het gewricht, vergeleken met röntgenonderzoek. Wij zijn het echter wel met collega Duits eens, dat nader onderzoek naar de mogelijkheid van neonatale screening zeker belangwekkend kan zijn.

Nijmegen, januari 1987,

Met belangstelling hebben wij kennis genomen van het artikel van Zick, Hoffman en Verburg (1987;55-9). Het potentiële belang van deze methode bij de vroege diagnostiek van congenitale heupdysplasie en luxatie noopt ons tot het plaatsen van enkele kritische kanttekeningen ten aanzien van de inhoud van het artikel. Het echografische onderzoek van de heup is naar onze ervaring en die van vele anderen – waaronder Graf zelf – beslist niet eenvoudig en zeer afhankelijk van de ervaring van de onderzoeker.12 Van een ‘exacte reproduceerbaarheid’ kan zeker niet worden gesproken. De gemeten α-hoek toont een intra- en interobserver-variabiliteit die tot 6° kan bedragen.3 Analoog aan de acetabulumhoek op de röntgenopname zou deze hoek ook een verband moeten tonen met leeftijd, geslacht en linker of rechter zijde. Goede tabellen met normale waarde voor de diverse hoekmetingen op het echogram zijn vooralsnog niet voorhanden; voor hoek α is alleen een normale waarden van > 60° gegeven,1 waarbij in de leeftijdscategorie van 0-3 maanden oplopende waarden tussen 50° en 60° als fysiologisch kunnen worden beschouwd. Graf ziet in deze waarden van α echter wel een indicatie tot controle. Daarbij moet worden opgemerkt dat dit heuptype (IIa) bij pasgeborenen in 35% van de gevallen wordt aangetroffen.4

De auteurs maken gewag van de mogelijkheid echografie als screening-onderzoek voor congenitale heupdysplasie te gebruiken. Juist voor een dergelijke toepassing zijn exacte gegevens over sensitiviteit en specificiteit absoluut noodzakelijk. Men bedenke, dat bij de bekende frequentie van heupdysplasie (1-2% van alle pasgeborenen) een fout-positief percentage van slechts 1 zou leiden tot een toename van het aantal positieve diagnosen met 100 resp. 50%!

Voor onze eigen patiënten (167 patiënten ofwel 334 heupgewrichten, waarvan 203 normale heupen) hebben wij thans een sensitiviteit van 94% en een specificiteit van 88% kunnen berekenen. Dat geeft naar onze opinie al aan, dat (nog) niet van een eenvoudige en voor screening-doeleinden goed bruikbare methode kan worden gesproken.

Roosendaal, februari 1987,

Wij blijven met collega Sanders et al. van mening verschillen over de moeilijkheidsgraad van echografisch onderzoek van de zuigelingenheup. Het betreft ons inziens een eenvoudig onderzoek. Om het gewricht goed af te beelden en goed te beoordelen is voldoende kennis en ervaring nodig, maar geldt dit niet voor ieder onderzoek?

Het echogram geeft in tegenstelling tot het röntgenonderzoek een totaal beeld van het gewricht, waarbij de α-hoek en de β-hoek belangrijk zijn, maar niet altijd doorslaggevend. Ook de mate van concaviteit van het acetabulum en de overgang van acetabulum in os ileum zijn belangrijke parameters. Het woord ‘exact’ bij de reproduceerbaarheid is gezien de recente publikaties minder juist; wijzelf beschreven ons vervolgonderzoek in dit artikel niet.

De discussie of er voor de hoek α in analogie met de röntgen-AC-index een verband moet bestaan met leeftijd, geslacht en linker of rechter heup is ook met Graf gevoerd. Hij stelt dat de methode wezenlijk anders is en dat juist door de hoek β erbij te betrekken – ingepast in zijn sonometer – dit verband niet noodzakelijk is. Door de mogelijkheid het echo-onderzoek zonder enige schade te herhalen, is de ontwikkeling in goede dan wel slechte zin op de voet te volgen. Criteria om het overgangsgebied in de nog niet volgroeide heup van normaal naar pathologisch scherper te stellen, worden gegeven door de introductie van o.a. een hoek δ en een ‘tragline’.

Wanneer Sanders et al. stellen dat bij pasgeborenen in 35% der gevallen heuptype IIa wordt gevonden, dan betrekken zij daar impliciet de hoek β bij. Het opgegeven percentage van 35 kon overigens niet door ons in de opgegeven literatuurverwijzingen worden teruggevonden. De nieuwe criteria geven een nauwkeuriger indeling van de heuptypen weer.12

De mogelijkheid om echografisch heuponderzoek als screening-methode te gebruiken, stoelt op het feit dat echografie voldoet aan de basisvoorwaarden dat voor het individu gebruikte diagnostische tests niet schadelijk mogen zijn. Terecht maken Sanders et al. duidelijk dat gegevens over sensitiviteit en specificiteit hierbij onontbeerlijk zijn. Ons artikel vermeldt dit om beschreven redenen niet; de verschillende aspecten van de screening-methode konden in dit bestek niet aan de orde komen.

Overigens meldden andere onderzoekers uit ons land een sensitiviteit van 100% en een specificiteit van 95% met hoge positieve en negatieve voorspellende waarden (resp. 93% en 100%),3 zodat het mogelijk toch nog tot een bruikbare screening-methode kan komen bij voornamelijk de risicogroepen!