Een zuigeling met pijn en meningeale prikkeling door het syndroom van Guillain-Barré

Inleiding

Het syndroom van Guillain-Barré, een inflammatoire demyeliniserende polyradiculoneuropathie, is wereldwijd de meest voorkomende oorzaak van een subacute slappe verlamming.1 De oorzaak van het syndroom is onbekend. In het algemeen wordt de aandoening in verband gebracht met het doormaken van een infectie 1-3 weken voorafgaande aan de klachten, waarbij vooral Campylobacter jejuni als verwekker wordt genoemd.2 Waarschijnlijk is het syndroom van Guillain-Barré een auto-immuunaandoening waarbij zowel eigenschappen van de ziekteverwekker als eigenschappen van de patiënt een rol spelen.3 In de meeste gevallen wordt deze aandoening makkelijk herkend vanwege het ontstaan van een (sub)acute symmetrische slappe verlamming gepaard gaande met het verdwijnen van de spierrekkingsreflexen, waarbij de maximale ernst van de parese binnen 4 weken wordt bereikt.4

Bij zuigelingen en kinderen is het klinisch beeld vaak minder duidelijk dan bij volwassenen. Recentelijk zagen wij een zuigeling bij wie de diagnose ‘syndroom van Guillain-Barré’ werd gesteld.

ziektegeschiedenis

Patiënt A, een meisje van 5 maanden, werd verwezen door de huisarts omdat zij sinds een week veel huilde, onder andere bij het verschonen. Zij had daarbij geen koorts of diarree. Haar ontwikkeling verliep conform haar leeftijd. In de familie kwamen geen neurologische ziekten of stofwisselingsziekten voor. Bij het lichamelijk onderzoek zagen wij een vrolijke, alerte zuigeling in rugligging, waarbij de armen langs het lichaam lagen. De lichaamstemperatuur bedroeg 37°C. Het viel op dat er weinig spontane motoriek aanwezig was. Beide armen werden in gelijke mate bewogen. Patiënte hield de benen enigszins opgetrokken en wanneer zij werd opgepakt huilde ze hevig. Bij het heffen van de benen in rugligging trad er een verstijving van de rug- en nekspieren op, waarbij zij de rug overstrekte. De reflexen aan de extremiteiten waren verlaagd. Het onderzoek van hart, longen en buik leverde geen afwijkende bevindingen op. Vanwege het onbegrepen ziektebeeld en de ernst en de progressie van de klachten werd zij opgenomen.

Bij het oriënterend laboratoriumonderzoek werden geen afwijkingen gevonden. Een MRI-scan van het cerebrum en het myelum liet evenmin afwijkingen zien. Vervolgens werd een lumbaalpunctie verricht. Het totaaleiwit in de liquor was sterk verhoogd (2,1 g/l; normaal: 0,2-0,4). De glucoseconcentratie in de liquor was niet afwijkend (3,3 mmol/l) en er was geen pleiocytose. Tijdens de kortdurende opname op onze afdeling trad bij patiënte een verder verlies van haar verworven motorische vaardigheden op (daarbij ging het om in buikligging het hoofd heffen van de onderlaag, omrollen van rug naar buik en ook terugrollen van buik naar rug). Op basis van de kliniek en de bevindingen bij het liquoronderzoek werd gedacht aan het syndroom van Guillain-Barré, waarop patiënte werd overgeplaatst naar een academisch centrum voor verdere diagnostiek en behandeling.

Aldaar werd bij neurologisch onderzoek een alerte zuigeling gezien die met de ogen goed fixeerde en volgde. Er bestond meningeale prikkeling; bij flexie van het hoofd reageerde zij met spierverzet, fixatie en huilen. De gelaatsmotoriek en oogbewegingen waren ongestoord. Opvallend waren een algehele bewegingsarmoede en een gegeneraliseerde hypotonie in zowel romp als extremiteiten. In buikligging hief zij het hoofd niet en rolde zij niet om. In rugligging hief zij de armpjes wel tegen de zwaartekracht in, maar niet krachtig. Patiënte kon met moeite een speeltje pakken en naar de mond brengen. De beentjes tilde zij traag op tegen de zwaartekracht in. Bij de tractierespons (het kind wordt liggend op de rug aan beide polsen omhooggetrokken waarbij gelet wordt op de mate van flexie die ontstaat in de armen) viel een volledig achterblijven van het hoofd op en ontbraken anticiperende reacties aan armen en benen. De spierrekkingsreflexen waren aan de extremiteiten niet opwekbaar. Er waren wel normale grijpreflexen aan de voetjes en normale reacties op tactiele prikkels en pijn. Er leek radiculaire prikkeling aan de benen te zijn: bij heffing van de beentjes ontstond fixatie in het bekken gevolgd door extensie van de rug en hevig huilen.

Motorisch geleidingsonderzoek van de N. medianus, N. ulnaris en N. peroneus profundus toonde sterk verlengde distale motorische latenties (respectievelijk 19,9 ms, 14,8 ms en 11,2 ms) en een sterk vertraagde motorische geleiding (respectievelijk 5 m/s, 4 m/s en 7 m/s). Voor een leeftijd van 5 maanden zijn de grenzen van het referentiegebied voor de distale motorische latenties respectievelijk 2,8 ms, 2,7 ms en 3,0 ms en voor de geleidingssnelheid respectievelijk 34 m/s, 34 m/s en 32 m/s.5 Op grond van deze gegevens kan een zo sterk vertraagde geleiding niet meer verklaard worden door verlies van sneller geleidende neuronen in een zenuw, maar alleen door een stoornis in de prikkelgeleiding als gevolg van demyelinisatie.6 De sensibele actiepotentiaal van de N. medianus was niet opwekbaar, hetgeen zowel bij sterke distale demyelinisatie als bij axonale schade past. Samen pasten deze bevindingen bij een demyeliniserende motorische en sensibele polyneuropathie.

De combinatie van klinische en elektromyografische afwijkingen en liquorbevindingen bevestigde de diagnose ‘syndroom van Guillain-Barré’. Er werd begonnen met de intraveneuze toediening van immunoglobulinen (0,4 g/kg/dag gedurende 5 dagen). Hierna trad een voorspoedig herstel op waarbij de pijn en prikkelingsverschijnselen verdwenen en de spontane motoriek snel verbeterde, evenals het drinken. Tien dagen na de overplaatsing naar het academisch centrum kon zij in goede conditie worden ontslagen. Tijdens poliklinische controle een maand later werden er geen neurologische afwijkingen meer geconstateerd.

beschouwing

Het syndroom van Guillain-Barré komt voor op elke leeftijd. De jongste patiënt die ooit beschreven is vertoonde de klassieke symptomen, te weten hypotonie en verlaagde reflexen, al op de eerste levensdag.7 In Nederland wordt in het kader van het wereldwijde onderzoek ter bestrijding van poliomyelitis het aantal nieuwe gevallen van acute slappe verlamming bij kinderen, waaronder het syndroom van Guillain-Barré, geregistreerd door het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Op basis van deze tellingen bedraagt de jaarlijkse incidentie van het syndroom van Guillain-Barré 0,25 per 100.000 kinderen in de leeftijd tot 15 jaar. Deze uitkomst is in overeenstemming met de incidentie van het syndroom in Zuidwest-Nederland in de leeftijdsgroep van 0 tot 4 jaar.8 Mogelijk is de werkelijke incidentie bij kinderen in Nederland hoger aangezien geringe vormen van het syndroom niet als zodanig herkend en geregistreerd worden. Ook in de internationale literatuur zijn de incidentiecijfers hoger; deze variëren van 0,38 tot 1,1 per 100.000 kinderen per jaar.9 10

Het klinisch beeld van het syndroom van Guillain-Barré is bij zuigelingen en kinderen niet altijd even duidelijk als bij volwassenen. Dit wordt ook bevestigd door een recent retrospectief onderzoek bij 29 kinderen met de ziekte in de leeftijd van 11 maanden tot 6 jaar.11 Bij maar liefst 69 van de kinderen was de initiële diagnose fout en de uiteindelijke diagnose werd vaak pas na meer dan een week gesteld. Onze patiënte presenteerde zich met het beeld van veel huilen, waarschijnlijk op basis van pijn, een verlies van verworven motorische vaardigheden, en bij lichamelijk onderzoek hypotonie, parese, areflexie en zowel radiculaire als meningeale prikkeling.

De differentiaaldiagnostische overwegingen bij de afzonderlijke symptomen van onze patiënte waren aanvankelijk talrijk. Een directe infectieuze oorzaak van de klachten, bijvoorbeeld meningitis, encefalitis, osteomyelitis of discitis, was niet waarschijnlijk; patiënte had geen koorts en ook de ontstekingsgraadmeters in het bloed waren niet afwijkend. Patiënte was gevaccineerd tegen poliomyelitis. Gezien een normale creatinekinaseactiviteit was een inflammatoire myopathie (myositis) eveneens onwaarschijnlijk. De MRI-scan van cerebrum en myelum bracht geen ruimte-innemende afwijking ten gevolge van een bloeding, tumor of abces aan het licht. Aanlegstoornissen werden eveneens uitgesloten. Degeneratieve aandoeningen, metabole ziekten of een trauma waren op grond van de anamnese onwaarschijnlijk. De lijst met differentiaaldiagnostische overwegingen werd later in de ziektegeschiedenis, toen de combinatie van meningeale prikkeling met tetraparese en pijn duidelijk op de voorgrond kwam te staan, beduidend kleiner. Behalve aan het syndroom van Guillain-Barré diende toen eveneens gedacht te worden aan een spontaan epiduraal hematoom of een myelitis transversa, bijvoorbeeld in het kader van een gedissemineerde encefalomyelitis.12 13

Ondanks de atypische manifestatie bij kinderen is een snelle herkenning van het syndroom van Guillain-Barré belangrijk gezien de levensbedreigende complicaties. Het optreden van respiratoire insufficiëntie die intubatie en beademing noodzakelijk maakt, is een bekende complicatie. Een minder bekende, maar gevreesde complicatie is de autonome disregulatie. Deze kan zich onder andere uiten in (plotselinge) veranderingen in bloeddruk, zowel hypertensie als hypotensie, en veranderingen in hartfrequentie, variërend van tachycardie tot bradycardie. In het algemeen is deze complicatie van voorbijgaande aard en behoeft ze geen behandeling; monitorbewaking is vanzelfsprekend wel noodzakelijk.

Pijn

Pijn is het belangrijkste symptoom bij het syndroom van Guillain-Barré bij kinderen. Het kunnen herkennen van de verschillende vormen van pijn bevordert het stellen van de juiste diagnose in de vroege fase. In de literatuur worden diverse soorten pijn bij kinderen met syndroom van Guillain-Barré beschreven.11 14-18 Pijn in de benen komt bij hen het meest voor. Retrospectief bleek dat 83 van de patiënten tot 6 jaar zich hiermee presenteerde.11 Bij veel patiënten wordt een positieve uitslag van de proef van Lasègue gezien, een bevinding die mogelijk past bij een beklemming van een ontstoken, en daardoor gezwollen, uittredende spinale wortel.18 Naast de pijn die het gevolg is van wortelprikkeling treedt ook pijn op in de proximale spieren van de extremiteiten. Deze pijn neemt in intensiteit toe gedurende de ziekte en is vaak 's nachts erger dan overdag. Dysesthesieën, waaronder tintelingen en speldenprikachtige sensaties, worden bij kinderen nauwelijks beschreven,11 terwijl deze bij de helft van de volwassen patiënten worden waargenomen.17 Waarschijnlijk speelt ook bij dit symptoom het onvermogen om bij jonge kinderen onderscheid te maken tussen diverse soorten pijn een grote rol en mogelijk is het aantal kinderen dat dysesthesieën heeft eveneens groot. Daarnaast worden hoofdpijn, buikpijn en gewrichtspijnen beschreven.18

Meningeale prikkeling

Een tweede belangrijke klinische manifestatie van het syndroom van Guillain-Barré bij kinderen is meningeale prikkeling. In eerder onderzoek werden bij 38 van de patiënten tekenen van meningeale prikkeling gezien zoals nekstijfheid.11 19 Waarschijnlijk is dit symptoom het gevolg van meningeale irritatie veroorzaakt door gezwollen spinale wortels.18

Behandeling

De behandeling van kinderen met het syndroom van Guillain-Barré is nog steeds onderwerp van discussie. Uit een retrospectief onderzoek dat werd verricht in de periode vóór de introductie van immunomodulerende therapie blijkt dat het natuurlijke beloop van de ziekte, althans wat betreft het aantal opnamedagen en de noodzaak van beademing, bij kinderen niet anders is dan bij volwassenen.20 Bij volwassenen heeft behandeling door middel van plasmaferese of intraveneuze toediening van immunoglobulinen een positief effect op het beloop van de ziekte.4 Het is onduidelijk in hoeverre deze resultaten geëxtrapoleerd kunnen worden naar kinderen. Prospectief placebogecontroleerd onderzoek ontbreekt bij hen en retrospectieve onderzoeken laten deels een positief en deels geen effect van immunotherapie bij kinderen zien.21 22 Vooralsnog wordt immunomodulerende therapie geadviseerd bij ernstig zieke kinderen.22 In het algemeen kan gesteld worden dat de prognose bij kinderen gunstiger is dan bij volwassenen.23

conclusie

Het klinisch beeld van het syndroom van Guillain-Barré is bij zuigelingen en kinderen niet altijd even duidelijk als bij volwassenen. Terwijl bij volwassenen hypotonie en verlaagde reflexen overheersen, uit de ziekte zich bij kinderen vooral in pijn en daarnaast in meningeale prikkeling. Het kunnen herkennen van de verschillende vormen van pijn bevordert het stellen van de juiste diagnose in een vroege fase.

P.A.W.A.Renardel de Lavalette, kinderarts, gaf commentaar op het manuscript van dit artikel.